路天舒，陳曦

【摘要】糖尿病周圍神經(jīng)病變 （DPN） 是糖尿病主要并發(fā)癥之一，屬于糖尿?。―M）微血管并發(fā)癥，臨床癥狀多以肢端感覺異常，肢體麻木、疼痛、發(fā)涼，腱反射減弱或消失、肌肉無力和萎縮等運動障礙為特征。DPN在DM患者人群中的患病率高達(dá)50%～90%[1]，病情重者可致糖尿病足潰瘍和截肢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機制多與代謝紊亂、氧化應(yīng)激、血管因素、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏等有關(guān)，故治療上常采取抗氧化應(yīng)激、營養(yǎng)神經(jīng)、醛糖還原酶抑制劑、擴血管等藥物治療，但其治療不良反應(yīng)較多，病情易反復(fù)，療效往往不盡如人意。本病隸屬于中醫(yī)“消渴病變證”領(lǐng)域，現(xiàn)代醫(yī)家常稱其為“消渴病痹證”。中醫(yī)藥以其獨特的辨證論治理論，在DPN的防治上具有整體辨證、標(biāo)本兼顧、毒副作用低的優(yōu)勢，對于改善DPN患者的預(yù)后及生活質(zhì)量不可或缺。我們臨床診治糖尿病周圍神經(jīng)病變多年，心得頗豐，現(xiàn)將經(jīng)驗闡述如下，以饗同道。

【關(guān)鍵詞】糖尿病周圍神經(jīng)病變;驗案;消渴病

【中圖分類號】R259.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.198

1? ?從病因病機論

消渴病是以多飲、多食、多尿、身體消瘦， 或尿濁、尿有甜味為特征的病癥。其病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，基本病機為陰津虧耗，燥熱偏盛，治療上多采用益氣養(yǎng)陰、清熱生津之法。消渴病痹癥是“消渴病”日久而致的“痹癥”，是消渴病最常見的慢性并發(fā)癥之一，消渴日久，陰虛燥熱，灼傷津液，津凝為痰，血黏成瘀，瘀血阻絡(luò)，痰瘀日久，傷及絡(luò)脈，久治不愈，傷津耗氣，陰損及陽，陽氣虛損，不能溫煦血脈，氣血不能通達(dá)于四肢，肌肉筋脈失于濡養(yǎng);另一方面，消渴日久，氣血不足，脾腎虧虛，脾運無力，則津液不布，或滯于絡(luò)中，或聚在絡(luò)外，氣血津液輸布障礙，氣虛則血運無力，血行緩滯，氣血運行不暢。故可見肢體酸麻痛脹，或?qū)囟?、疼痛不敏感。故陽氣虛衰在消渴病痹癥的形成中占有重要地位，人的精血化氣、血液運行及臟腑進(jìn)行的各種功能活動，都是在陽氣的推動、溫煦、激發(fā)下完成的。所以陽氣為一身之瑰寶，是機體活動的原動力。陽氣受損則變癥百出，《靈樞·五變》篇曰：“五臟皆柔弱者， 善病消癉”。指出脾腎在消渴病情發(fā)展過程中起著重要作用。腎為先天之本， 脾為后天之本， 二者關(guān)系密切，脾腎陽氣在生理上具有相互滋生、相互促進(jìn)的作用， 在病理上則相互影響，“見痰休治痰，治病必求本”，痰濁、瘀血為致病之標(biāo)，脾腎陽虛才是糖尿病周圍神經(jīng)病變之根本，因此，“痰濁”“瘀血”既作為中風(fēng)病最常見的病理產(chǎn)物，又是DPN的致病因素，故治療應(yīng)標(biāo)本兼治，以溫補脾腎、活血化瘀為主，兼以化痰通絡(luò)，是本病治療的關(guān)鍵。

2? 辯證施治

我們通過長期的臨證觀察，認(rèn)為“脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)”為DPN的重要病機，“絡(luò)脈瘀阻”為發(fā)病的關(guān)鍵。臨證以“溫”“通”為關(guān)鍵，以“溫補脾腎，化瘀通絡(luò)”為治療大法。每遇脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)證DPN患者，臨床證見：手足麻木發(fā)涼，如有蟻行，肢末時覺刺痛，神疲懶言，倦怠乏力，手足畏寒，腰膝酸軟，頭重如裹，昏蒙不清，口黏乏味，胸悶納呆，小便清長或夜尿頻，大便不成形或五更瀉，舌暗紅或有瘀斑，舌體胖大有齒痕，脈沉滑或沉澀。常以附子理中湯合桂枝茯苓丸加減化裁，方藥如下：人參10 g、干姜6 g、 白術(shù)15 g、附子10 g、茯苓20 g、桂枝10 g、桃仁10 g、芍藥10 g、半夏10 g、陳皮15 g、水蛭10 g、地龍10 g、雞血藤30 g、伸筋草10 g、透骨草10 g、甘草5 g。針刺取足三里、三陰交、血海、合谷、曲池、環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、太溪、行間、然谷、阿是穴，穴位常規(guī)消毒后，用1.5寸毫針迅速準(zhǔn)確地刺入1至1.5寸左右，行捻轉(zhuǎn)手法，平補平瀉，待出現(xiàn)針感后留針30分鐘，中間行針1次。每日1次，10 d為1療程。溫陽祛痰與化瘀通絡(luò)并重，在臨床治療中效果顯著，若肢體麻木刺痛較重者可酌情加忍冬藤、絡(luò)石藤、木瓜、全蝎、蜈蚣、僵蠶以疏經(jīng)通絡(luò)止痛;若陽虛較重者，可加肉桂、細(xì)辛以溫補脾腎，伴見氣虛、乏力者，可加黃芪以益氣健脾。

3? ?典型病例

張某，男，58歲，糖尿病病史10年，1年前出現(xiàn)四肢末端麻木、發(fā)涼、刺痛，并伴有周身無力，曾口服依帕司他片1個月，效果不甚理想，為尋中醫(yī)系統(tǒng)治療，于2019年6月來診，降糖方案為鹽酸二甲雙胍片0.85 g每日2次口服，門冬胰島素30注射液早12 u、晚14 u餐前皮下注射，空腹血糖控制在7～11 mmol/L，餐后2小時血糖控制在11～15 mmol/L。既往高血壓病病史15年，現(xiàn)應(yīng)用氯沙坦鉀片，血壓控制較好?？滔掳Y：口干渴多飲，多尿，四肢凉麻刺痛，視物模糊，乏力、頭暈倦怠，畏寒，腰酸，飲食正常，寐差，夜尿3～4次，大便不成形，舌體稍胖，舌質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)澀。雙側(cè)足背動脈搏動減弱，雙下肢痛溫覺、音叉震動覺減弱，10 g尼龍絲試驗（+）。輔助檢查：隨機血糖9.7 mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%;尿糖++。感覺閾值測量示雙下肢腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)重度感覺減退。中醫(yī)診斷：消渴病痹證（脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)）;西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變。治宜溫陽祛痰，化瘀通絡(luò)。處方：人參10 g、干姜6 g、白術(shù)15 g、附子10 g、茯苓20 g、桂枝10 g、桃仁10 g、芍藥10 g、半夏10 g、陳皮15 g、酸棗仁10 g、遠(yuǎn)志10 g、水蛭10 g、地龍10 g、雞血藤30 g、伸筋草10 g、透骨草10 g、甘草5 g。10劑，水煎取汁300 mL，100 mL/次，日2次溫服。針刺取足三里、三陰交、血海、合谷、曲池、環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、太溪、行間、然谷、阿是穴，囑其慎起居，嚴(yán)格堅持低鹽低脂飲食，忌肥甘厚味及辛辣之物，同時囑其適量運動，繼續(xù)西醫(yī)降糖治療，隨診。二診：患者四肢刺痛減輕，口干渴、乏力明顯好轉(zhuǎn)，肢端發(fā)涼減輕，無明顯畏寒，晨起測空腹血糖6.2 mmol/L，囑其胰島素減量，早8 u、晚10 u餐前皮下注射，但仍有夜寐不安，原方去半夏、陳皮、茯苓，另加煅龍牡30 g，再服10劑。三診：患者精神大好，下肢麻痛癥狀大減，夜寐漸佳，效不更方，守方繼服半月加固療效。復(fù)查空腹血糖6.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.6 mmol/L。后該患數(shù)次來診調(diào)理，在前方基礎(chǔ)上隨證加減，3個月后患者訴偶有足趾麻木，余證悉平。

4? ?體會

消渴病病情纏綿難愈，病程較長，到疾病后期多演變?yōu)槎嗯K腑功能病變，五臟虛弱是引發(fā)消渴病痹癥的重要因素，而血瘀是消渴病痹癥的重要病理機制之一，消渴發(fā)病雖與肺、脾（胃）、腎三臟均有關(guān)，尤其以脾腎為要，臨床部分糖尿病患者早期即呈肥胖、面色晄白、易倦怕冷等陽虛體質(zhì)，脾陽虛衰，久延不愈，水谷精微失于正常的轉(zhuǎn)輸，津液凝聚，積而為痰，陽虛則血運無力，血液停滯， 凝而成瘀。痰瘀互結(jié)，久之妨礙經(jīng)絡(luò)運行，不通、不榮，終成痰瘀阻絡(luò)型消渴病痹癥。此時應(yīng)從溫補脾腎之陽氣入手， 若仍用滋陰清熱為治療大法， 不但治療效果差，且有加重病情的危險。我們通過長期的臨床經(jīng)驗積累，根據(jù)患者臨床癥狀，施以附子理中湯合桂枝茯苓丸加減，方中附子、干姜辛甘大熱，溫補脾腎，使痰瘀病理產(chǎn)物遇陽氣得化，桂枝溫經(jīng)通脈，使經(jīng)脈得以濡養(yǎng)，推動經(jīng)脈運行，不榮、不通均得以緩解，大多醫(yī)家把溫陽藥治療消渴病取得的療效歸之于陰陽互根、陰陽相互滋生，補腎陽即所以補腎陰的理論[2]。人參、白術(shù)、茯苓補氣健脾祛濕，使痰濕之邪得以消散，氣為血帥， 氣行則血行，桃仁、牡丹皮、雞血藤活血化瘀，祛瘀通絡(luò)，擴張血管，使血流進(jìn)一步通暢，改善局部供血供氧，加強了神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，芍藥養(yǎng)血和血，水蛭、地龍通經(jīng)活絡(luò)，水蛭素能阻止凝血酶對纖維蛋白原的作用，阻礙血液凝固;水蛭還分泌一種組織胺樣物質(zhì)，對毛細(xì)血管具有直接擴張作用，可擴張血管，解除小動脈痙攣，活化纖溶酶，抑制膠原合成從而降低血糖，改善血液流變性[3]。伸筋草、透骨草舒筋活絡(luò)，使疼痛得以緩解，全方配伍，共奏溫、補、通、利之效。而針刺具有良好的疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血作用，能振奮人體正氣?，F(xiàn)代研究表明，針刺通過調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素敏感性[4]，改善糖尿病患者血液流變學(xué)，加速血流速度，能有效地改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的血液動力學(xué)和微循環(huán)障礙，從而改善周圍神經(jīng)血供，修復(fù)受損神經(jīng)，促進(jìn)末梢神經(jīng)代謝傳導(dǎo)功能，改善微循環(huán)，達(dá)到治療DPN的作用。

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基金資助：

吉林省中醫(yī)藥管理局課題（課題編號：2019072）

*通訊作者：陳曦，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。