吳閱瑩 羅剛

“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”是指在投保人投保后，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病、意外或年老等喪失基本生活能力時(shí)為其提供護(hù)理服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)制度[1]。在上世紀(jì)末到本世紀(jì)初，日本、韓國(guó)等國(guó)家都先后開始了對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)的探索與建設(shè)[2]。2016年，我國(guó)人力資源社會(huì)保障部辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)），其中明確將上海市、重慶市、四川省成都市等15個(gè)城市確定為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的首批試點(diǎn)城市[3]。2020年5月6日，在國(guó)家醫(yī)保局所發(fā)布的《關(guān)于就〈關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見〉公開征求意見的公告》中，新增天津等14個(gè)城市作為試點(diǎn)城市。由于目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)缺乏統(tǒng)一的制度規(guī)范，各地在參保對(duì)象、投保標(biāo)準(zhǔn)以及賠付標(biāo)準(zhǔn)等方面都存在較大的差異，因此加快建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的基本制度規(guī)范，是推進(jìn)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)成果轉(zhuǎn)化的重要方法。本文以四川省某市為例，該市于2017年11月就開始長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，并向社會(huì)發(fā)布了“關(guān)于征求《某市開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作意見（征求意見稿）》公眾意見的公告”（以下簡(jiǎn)作《試點(diǎn)意見》）。2019年3月，該市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)方案正式被四川省醫(yī)療保障局批復(fù)同意，標(biāo)志著該市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作正式拉開帷幕。筆者通過調(diào)查問卷和訪談的方式進(jìn)行了相關(guān)調(diào)研，在了解調(diào)查對(duì)象的年齡、收入、家庭結(jié)構(gòu)等基本情況的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)調(diào)查其對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的認(rèn)知，并進(jìn)一步對(duì)該市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的現(xiàn)狀和所存在的問題進(jìn)行分析，最后提出針對(duì)性的建議對(duì)策。

一、四川省某市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作現(xiàn)狀

筆者通過發(fā)布網(wǎng)絡(luò)問卷和實(shí)地發(fā)放紙質(zhì)問卷的方式進(jìn)行調(diào)查，共收集到有效問卷536份（其中網(wǎng)絡(luò)問卷313份，紙質(zhì)問卷223份）。采用定量分析方法對(duì)該市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析，進(jìn)一步梳理該市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的現(xiàn)狀。具體內(nèi)容如下:

（一）調(diào)查對(duì)象的基本情況及該市試點(diǎn)社會(huì)情況分析

圖1 調(diào)查對(duì)象年齡及家庭人員基本情況

由圖1可得，在接受調(diào)查的536名市民中，年齡在30歲以下的居多；家庭有兩個(gè)子女的占比最多（高達(dá)40%），其次是獨(dú)生子；家庭的老人數(shù)量在兩個(gè)及其以上占比達(dá)到了76%。

圖2 調(diào)查對(duì)象購(gòu)買社保情況

由圖2可得，在接受調(diào)查的536名市民中，單位職工居多；大部分調(diào)查對(duì)象的月收入在2000至5000元人民幣；在個(gè)人群體一項(xiàng)調(diào)查中絕大部分人都至少購(gòu)買了一種社會(huì)保險(xiǎn)，其中醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買比例最高，僅有不到30%的人沒有購(gòu)買以上任何一種社保。

通過以上問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，結(jié)合該市實(shí)際情況，筆者認(rèn)為該市具備開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的良好社會(huì)基礎(chǔ)，主要體現(xiàn)在以下方面:一是養(yǎng)老壓力大。該市大部分家庭每個(gè)子女平均所需贍養(yǎng)的老人數(shù)量在一個(gè)及以上，說明該市子女的養(yǎng)老壓力普遍較大。二是醫(yī)療服務(wù)需求較大，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)較好。在針對(duì)個(gè)人群體一項(xiàng)調(diào)查中，絕大部分人每年都會(huì)根據(jù)自身需要選擇性地購(gòu)買基本保險(xiǎn)，而醫(yī)療保險(xiǎn)是大部分人的首要選擇，故市民對(duì)自身身體健康的重視以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求可見一斑。鑒此，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為緩解護(hù)理壓力、提升失能人員生活質(zhì)量的解決方案，勢(shì)必可以獲得一個(gè)良好的市場(chǎng)發(fā)展前景。三是優(yōu)先在職工中開展試點(diǎn)具有合理性。單位職工每年都會(huì)購(gòu)買五大基本社會(huì)保險(xiǎn)，故單位職工相較于個(gè)人而言更容易接納新型保險(xiǎn)，因此該市的試點(diǎn)工作可優(yōu)先選擇在單位職工中開展，然后再推廣至個(gè)體。四是居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)的要求，符合該市改革發(fā)展方向。根據(jù)該市民政局官方數(shù)據(jù)顯示:“到2018年底，該市60周歲以上老年人口已達(dá)到101.87萬人，65周歲以上老年人口達(dá)到了72.60萬人，占總?cè)丝跀?shù)的14.25%，已達(dá)到聯(lián)合國(guó)對(duì)深度老齡化社會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)?！盵4]鑒此，該市政府開展了居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)，加快建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合深度發(fā)展的重要內(nèi)容，并為此建立如特殊困難老年人基本服務(wù)制度、養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍管理制度等。綜上所述，該市開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作可以與該市居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)相結(jié)合起來，建立共同協(xié)調(diào)機(jī)制、共享制度規(guī)范，共同推動(dòng)養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

（二）調(diào)查對(duì)象對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度及該市試點(diǎn)工作的認(rèn)知情況

圖3 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)行模式

由圖3可得，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行模式的存在形式的認(rèn)知，87%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為應(yīng)該以社會(huì)基本保險(xiǎn)的形式存在，而這其中又有91%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度需要建立以社會(huì)基本保險(xiǎn)為主，商業(yè)保險(xiǎn)為輔的共存模式。由此可見，大部分市民對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)成為我國(guó)除養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)之外的第六種基本保險(xiǎn)給予認(rèn)可。盡管在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)時(shí)期，其通常是從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，但在后期應(yīng)逐步將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)從醫(yī)療保險(xiǎn)中獨(dú)立出來，建立自己的基金，并完善基金的籌集渠道與相關(guān)制度建設(shè)，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為獨(dú)立的基本社會(huì)保險(xiǎn)奠定基礎(chǔ)。

圖4 《試點(diǎn)意見》保險(xiǎn)支付對(duì)象范圍的認(rèn)知

由圖4可得，對(duì)于《試點(diǎn)意見》中保險(xiǎn)支付對(duì)象范圍的認(rèn)知，70%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為該范圍過小，且其中大部分調(diào)查對(duì)象都認(rèn)為應(yīng)將沒有家人的、獨(dú)居的失能人群和因年老而生活無法自理的老年人這兩類人群納入到保險(xiǎn)支付的對(duì)象范圍中。由此可見，該市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作存在支付對(duì)象范圍劃定過小的問題，應(yīng)在后續(xù)的試點(diǎn)工作中根據(jù)實(shí)際情況將部分急需護(hù)理服務(wù)且非重度失能人員納入到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付的對(duì)象中，適當(dāng)擴(kuò)大保險(xiǎn)支付對(duì)象的范圍。

圖5 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)銷比例與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的交叉數(shù)據(jù)

由圖5可得，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)和賠付標(biāo)準(zhǔn)，低檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和高檔次的報(bào)銷比例成了大部分調(diào)查對(duì)象的首要選擇。由此可見，該市市民普遍存有低繳費(fèi)、高報(bào)銷的保險(xiǎn)心理，對(duì)于保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)價(jià)值以及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例之間的關(guān)系還沒有一個(gè)正確的認(rèn)知。這種保險(xiǎn)心理對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的推進(jìn)勢(shì)必會(huì)帶來一些阻礙和困難，相關(guān)部門應(yīng)引起重視。

圖6 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的護(hù)理形式

由圖6可得，關(guān)于對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理形式的認(rèn)知，其中有56%的調(diào)查對(duì)象選擇居家護(hù)理，44%的調(diào)查對(duì)象選擇護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理。在選擇護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理的調(diào)查對(duì)象中，有14%的調(diào)查對(duì)象可能會(huì)因居家護(hù)理報(bào)銷比例高于護(hù)理機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例而改為選擇居家護(hù)理的情況，絕大部分調(diào)查對(duì)象不會(huì)因?yàn)閳?bào)銷比例更高而選擇居家護(hù)理。由此可見，《試點(diǎn)意見》規(guī)定，居家護(hù)理的報(bào)銷比例調(diào)整高于護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理的報(bào)銷比例這一政策并不能更好地促使市民選擇居家護(hù)理。

二、該市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作中的主要問題分析

（一）低繳費(fèi)、高報(bào)銷的心理阻礙長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的有效推行

上述調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大部分調(diào)查對(duì)象在選擇繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例時(shí)都選擇了最低檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與最高檔次的報(bào)銷比例，而交叉數(shù)據(jù)顯示在少部分選擇較高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對(duì)象中卻有大部分選擇了較低檔次的報(bào)銷比例。這說明少部分人能夠正確地認(rèn)識(shí)繳費(fèi)比例與報(bào)銷比例的關(guān)系，而大部分人還沒有樹立正確的保險(xiǎn)觀念。這可能會(huì)出現(xiàn)大眾對(duì)繳費(fèi)和報(bào)銷比例的設(shè)計(jì)不理解，甚至出現(xiàn)排斥制度推行的情況，進(jìn)而對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的推進(jìn)造成了困難。

（二）《試點(diǎn)意見》中保險(xiǎn)支付的對(duì)象范圍太小

首先，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的初衷是為了保障長(zhǎng)期失能人員不必因高額的護(hù)理費(fèi)用而放棄必要的護(hù)理，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。其重點(diǎn)在于“長(zhǎng)期”二字，即保險(xiǎn)保障的對(duì)象是需要長(zhǎng)時(shí)間護(hù)理服務(wù)的人員，實(shí)踐中有些重度失能人員的護(hù)理周期可能并不一定比一般失能人員的周期長(zhǎng)，例如沒有親人的獨(dú)居人員，他們長(zhǎng)期獨(dú)自生活，故其在失能后對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求相較于有親人幫助的重度失能人員來說反而更加迫切。鑒此，盡管只是在試點(diǎn)的初期階段，但應(yīng)從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的初衷出發(fā)，盡可能將存在迫切長(zhǎng)期性護(hù)理需求的人員納入到初期試點(diǎn)的保險(xiǎn)支付對(duì)象范圍中[5]。

其次，上述調(diào)查數(shù)據(jù)顯示:有70%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為《試點(diǎn)意見》中的保險(xiǎn)支付對(duì)象的范圍太小，且大部分調(diào)查對(duì)象都認(rèn)為應(yīng)該將沒有親人的獨(dú)居失能人員以及因年老而生活無法自理的長(zhǎng)期失能人員納入其中。

最后，試點(diǎn)初期階段將保險(xiǎn)支付對(duì)象范圍劃定太小而存在明顯的局限性。例如無法全面收集試點(diǎn)的數(shù)據(jù)信息，進(jìn)而無法為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的修訂完善提供必要的數(shù)據(jù)參考信息。

（三）《試點(diǎn)意見》中對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理與居家護(hù)理之報(bào)銷比例的設(shè)計(jì)有失公平

首先，《試點(diǎn)意見》中護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理是指符合條件的失能人員到政府定點(diǎn)的護(hù)理機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)后，由政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按比例與護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的一種護(hù)理模式。居家護(hù)理是指符合條件的失能人員在家中接受親戚、朋友、鄰居等提供的護(hù)理服務(wù)，相關(guān)費(fèi)用按比例和規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷的一種護(hù)理模式[6]。而護(hù)理的目的除了保障基本生活外，患者活動(dòng)能力的恢復(fù)也是重要的部分，故就護(hù)理效果而言，護(hù)理機(jī)構(gòu)在幫助失能人員健康恢復(fù)以及護(hù)理專業(yè)性上明顯要優(yōu)于居家護(hù)理。鑒此，如果將居家護(hù)理的報(bào)銷比例調(diào)高，可能會(huì)讓部分需要專業(yè)護(hù)理的失能人員為了更高比例的報(bào)銷而選擇居家護(hù)理，進(jìn)而耽誤其活動(dòng)能力的恢復(fù)。從長(zhǎng)期來看既不利于本人的健康，也可能會(huì)造成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。故在制度設(shè)計(jì)上應(yīng)讓兩種護(hù)理形式的報(bào)銷比例相同，讓失能人員真正的根據(jù)自身健康需要來選擇合適的護(hù)理形式。

其次，上述調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，超過一半的被調(diào)查者更傾向于居家護(hù)理。在44%選擇護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理的調(diào)查對(duì)象中，因居家護(hù)理報(bào)銷比例更高而選擇居家護(hù)理的僅為14%。這說明大部分人不會(huì)因?yàn)榫蛹易o(hù)理的報(bào)銷比例更高而放棄選擇護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理。鑒此，《試點(diǎn)意見》中通過調(diào)高居家護(hù)理報(bào)銷比例的方式來鼓勵(lì)市民選擇居家護(hù)理這一政策并沒有太大的實(shí)際價(jià)值。

最后，兩種護(hù)理形式報(bào)銷比例不同有失公平。一是對(duì)于因客觀原因無法選擇居家護(hù)理的獨(dú)居且重度失能人員而言，其只能選擇報(bào)銷比例更低的護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理，這顯然是不公平的。二是居家護(hù)理與護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理的護(hù)理水平差距不同，同一城市居家護(hù)理的護(hù)理水平差異要遠(yuǎn)大于護(hù)理機(jī)構(gòu)。因此若要鼓勵(lì)居家護(hù)理，應(yīng)該建立在社會(huì)具備相對(duì)完善的護(hù)理技能培訓(xùn)體系，可以保證提供居家護(hù)理服務(wù)的人員都接受到專業(yè)培訓(xùn)、具備基本的護(hù)理知識(shí)與技能的基礎(chǔ)上，這樣才能保證居家護(hù)理與護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的平均護(hù)理水平不會(huì)存在較大的差異。否則，即便居家護(hù)理的報(bào)銷比例更高也難以實(shí)現(xiàn)兩種護(hù)理形式之間的實(shí)質(zhì)公平。然后，在現(xiàn)階段該市的護(hù)理技能培訓(xùn)體系還夠完善，相應(yīng)的人才培養(yǎng)制度還在制定中，從而無法保障兩種護(hù)理形式之間的公平。

（四）護(hù)理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管機(jī)制不完善

首先，《試點(diǎn)意見》規(guī)定對(duì)提供護(hù)理服務(wù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，除醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及提供居家護(hù)理服務(wù)的盈利性服務(wù)機(jī)構(gòu)均可以通過與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議成為試點(diǎn)的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)。如何對(duì)這些性質(zhì)不同的護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)管，這給監(jiān)管部門提出了更高的要求。

其次，《試點(diǎn)意見》的日常監(jiān)管部分只提到了巡查、抽查、滿意度調(diào)查等監(jiān)督手段以及違規(guī)后果，筆者認(rèn)為僅僅運(yùn)用這些常規(guī)手段在試點(diǎn)初期進(jìn)行監(jiān)管是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因?yàn)殚L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度本身就是一個(gè)試點(diǎn)制度，加之服務(wù)機(jī)構(gòu)性質(zhì)不一，如果沒有一項(xiàng)專門的監(jiān)管制度，這很難對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施有效監(jiān)管，也難以形成統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

最后，監(jiān)管的有效性間接地影響著護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，而護(hù)理服務(wù)的好壞會(huì)直接影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的效果，也會(huì)影響公眾對(duì)該制度的認(rèn)可度，影響該制度試點(diǎn)工作的進(jìn)一步開展。鑒此，如何實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督管理，保障護(hù)理服務(wù)安全有效是試點(diǎn)初期階段的一大難題，也是需要思考和解決的重要問題。

（五）保險(xiǎn)待遇調(diào)整缺乏及時(shí)性

《試點(diǎn)意見》在待遇調(diào)整部分規(guī)定享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇后恢復(fù)活動(dòng)能力、不再符合支付條件或死亡的人員將不再繼續(xù)享受保險(xiǎn)待遇。但是，沒有明確待遇調(diào)整應(yīng)該由誰(shuí)啟動(dòng)、由誰(shuí)監(jiān)督、針對(duì)享受該保險(xiǎn)待遇的失能人員的失能等級(jí)是否存在固定的二次評(píng)定周期等內(nèi)容。雖然目前還處于試點(diǎn)工作的準(zhǔn)備階段，但保險(xiǎn)待遇的調(diào)整直接關(guān)系到社會(huì)護(hù)理資源分配以及護(hù)理保險(xiǎn)基金使用等問題，鑒此，該市政府及相關(guān)部門在后續(xù)制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施細(xì)則時(shí)應(yīng)對(duì)該問題予以重視并作出合理規(guī)范。

（六）缺少規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)制度設(shè)計(jì)

由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是為解決護(hù)理難的問題而出現(xiàn)的，其對(duì)于幫助那些沒有經(jīng)濟(jì)能力或時(shí)間精力來護(hù)理失能人員的子女、配偶等緩解壓力具有積極作用，但這也可能會(huì)出現(xiàn)因過分依賴長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)而不履行自身基本義務(wù)，甚至為了使老人達(dá)到享受保險(xiǎn)待遇的失能標(biāo)準(zhǔn)而做出傷害老人的行為等情況。此外，失能人員和護(hù)理機(jī)構(gòu)也有可能會(huì)做出不道德的行為，例如失能人員故意夸大喪失生活能力的程度來騙取保險(xiǎn)待遇、護(hù)理機(jī)構(gòu)為了盈利進(jìn)行不必要的檢查和護(hù)理等[7]。因此，如何從試點(diǎn)制度上規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，杜絕不道德行為的發(fā)生，是有待解決的重要問題。

三、該市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作之完善的對(duì)策

（一）加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)知識(shí)宣傳教育，幫助群眾樹立正確保險(xiǎn)觀

基于目前大部分群眾缺乏保險(xiǎn)有關(guān)知識(shí)，尚未形成正確的保險(xiǎn)觀念的情況，建議加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)知識(shí)的宣傳教育，具體包括以下內(nèi)容:

一是相關(guān)保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)的宣傳。要進(jìn)一步加強(qiáng)保險(xiǎn)意識(shí)的教育，政府可以通過聯(lián)合市保險(xiǎn)協(xié)會(huì)開展一些關(guān)于保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)普及的公益活動(dòng)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)，引導(dǎo)廣大群眾樹立正確的保險(xiǎn)觀，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的開展奠定良好的思想基礎(chǔ)。二是關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度及試點(diǎn)工作本身的宣傳。要求政府及各主要部門要大力宣傳長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，具體可以通過主題會(huì)議、志愿者服務(wù)、社區(qū)宣傳等方式向廣大群眾普及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的基本知識(shí)和內(nèi)容。同時(shí)，通過電視、電臺(tái)、廣播等形式播放長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度及試點(diǎn)工作的宣傳視頻與音頻，通過增加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的曝光度來加強(qiáng)公眾對(duì)該制度的了解。

（二）適當(dāng)擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中保險(xiǎn)支付對(duì)象的范圍

《試點(diǎn)意見》規(guī)定的保險(xiǎn)支付對(duì)象僅有重度失能人員，涵蓋面過小，無法達(dá)到該項(xiàng)制度的目標(biāo)。鑒此，建議現(xiàn)階段可先將無配偶、子女、兄弟姐妹等這一類無親人且長(zhǎng)期失能的人員納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付對(duì)象中。這不僅有利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推廣，而且還有利于試點(diǎn)數(shù)據(jù)的收集。

（三）均衡居家護(hù)理與護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理的報(bào)銷比例

筆者認(rèn)為應(yīng)將《試點(diǎn)意見》中確定的居家護(hù)理報(bào)銷75%改為70%，同護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理的報(bào)銷比例保持一致。這既是維護(hù)公平的需要，也是保證部分重度失能人員選擇自主性的需要。此外，據(jù)有關(guān)報(bào)道，全國(guó)首批試點(diǎn)的十五個(gè)城市試點(diǎn)方案確定的報(bào)銷比例總體控制在70%左右，同時(shí)結(jié)合該市自身經(jīng)濟(jì)水平以及尚處于試點(diǎn)初期階段的實(shí)際情況，建議該市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的報(bào)銷比例確定為70%。

（四）統(tǒng)一長(zhǎng)期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施分類監(jiān)督管理

一是統(tǒng)一護(hù)理服務(wù)的基本內(nèi)容與最低標(biāo)準(zhǔn)。制定長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的基本內(nèi)容和最低標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)對(duì)不達(dá)標(biāo)的護(hù)理機(jī)構(gòu)采取暫停服務(wù)、解除協(xié)議等方式進(jìn)行處理，對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的違規(guī)、違法行為及時(shí)按規(guī)定處理。

二是應(yīng)該對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理。即按照失能人員的失能程度，結(jié)合根據(jù)護(hù)理機(jī)構(gòu)的專業(yè)、硬件設(shè)施和技術(shù)水平，根據(jù)主要服務(wù)對(duì)象的不同將護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類，現(xiàn)階段可以分為:為完全失能人員提供護(hù)理服務(wù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)、為重度失能人員提供護(hù)理服務(wù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)以及為中度及以下失能人員提供護(hù)理服務(wù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)三類。針對(duì)這三類失能人員所需的主要護(hù)理服務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)的不同制定不同的管理規(guī)定，同時(shí)因地制宜地制定監(jiān)督方案，通過分類管理實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確、有效的監(jiān)管。

（五）完善保險(xiǎn)待遇的評(píng)定和監(jiān)督，確保評(píng)估調(diào)整的及時(shí)性和科學(xué)性

一是明確保險(xiǎn)待遇評(píng)估調(diào)整的啟動(dòng)和監(jiān)管主體。對(duì)于居家護(hù)理形式，其啟動(dòng)主體應(yīng)是主要護(hù)理人。對(duì)于護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理形式，應(yīng)由護(hù)理機(jī)構(gòu)作為啟動(dòng)主體。當(dāng)失能人員出現(xiàn)自理能力恢復(fù)、失能程度不再符合可以享受保險(xiǎn)待遇的失能標(biāo)準(zhǔn)或死亡等情況時(shí)，由上述啟動(dòng)主體向主管部門報(bào)告，主管部門在核實(shí)后做出相應(yīng)的調(diào)整。

二是規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇評(píng)估的流程。通過事前防范、事中監(jiān)督、事后處罰三步保證享受保險(xiǎn)待遇人員失能情況的真實(shí)性與合法性。事前階段通過完善檢查、審批流程，減少審查漏洞來防范作假風(fēng)險(xiǎn)，事中階段主要通過建立復(fù)核、隨機(jī)抽檢、線上舉報(bào)等方式對(duì)申請(qǐng)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的失能人員的實(shí)際情況進(jìn)行掌握，事后階段可以通過加強(qiáng)對(duì)能力評(píng)定機(jī)構(gòu)和申請(qǐng)保險(xiǎn)待遇人員的監(jiān)督和處罰力度，將有嚴(yán)重作假行為的失能人員納入信用黑名單等方式進(jìn)行處罰。

三是市衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)管。市衛(wèi)生健康委員會(huì)根據(jù)失能人員的失能程度確定不低于6個(gè)月，不高于1年的二次測(cè)評(píng)周期。并按確定的周期對(duì)享受保險(xiǎn)待遇的失能人員的健康狀況按時(shí)開展監(jiān)測(cè)，適時(shí)其調(diào)整保險(xiǎn)待遇，此外，市衛(wèi)生健康委員會(huì)可通過抽查等方式對(duì)失能人員信息報(bào)告的真實(shí)性、啟動(dòng)主體履職行為的合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)督，從而保障保險(xiǎn)基金與護(hù)理服務(wù)資源的合理有效使用。

（六）加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理人才培養(yǎng)建設(shè)

完善護(hù)理人才培養(yǎng)體系，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人才的培養(yǎng)與教育。各類醫(yī)學(xué)院校要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理專業(yè)的宣傳教育，鼓勵(lì)和支持各類培訓(xùn)機(jī)構(gòu)開設(shè)護(hù)理培訓(xùn)班；同時(shí)鼓勵(lì)和引導(dǎo)失業(yè)人員通過學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)實(shí)現(xiàn)再就業(yè)，政府可以牽頭促進(jìn)護(hù)理機(jī)構(gòu)與相關(guān)院校、護(hù)理培訓(xùn)機(jī)構(gòu)等簽訂人才輸送協(xié)議，以此來壯大護(hù)理人才隊(duì)伍，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的開展提供人才與技術(shù)支撐。

（七）緊密結(jié)合居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)工作

一是學(xué)習(xí)和利用該市居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)工作的有益經(jīng)驗(yàn)和制度，并依托該試點(diǎn)工作建立的特殊困難老年人基本服務(wù)制度、養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍管理制度等制度，加快推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的開展。

二是針對(duì)當(dāng)前養(yǎng)老院“缺乏家庭氛圍”以及失能老年人占據(jù)醫(yī)院資源等問題的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的社區(qū)養(yǎng)老院[8]，在緩解該市醫(yī)療資源的緊張和養(yǎng)老壓力大等現(xiàn)狀的同時(shí)，可以拓寬長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作中護(hù)理機(jī)構(gòu)的范圍。

三是在試點(diǎn)的中后期應(yīng)逐步將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)從醫(yī)療保險(xiǎn)中分離，以獨(dú)立的社會(huì)基本保險(xiǎn)的形式開展后期的試點(diǎn)工作，這將極大地促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推廣。

四、結(jié)語(yǔ)

在健康中國(guó)的背景下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為應(yīng)對(duì)人口老齡化的社會(huì)壓力，緩解家庭人口結(jié)構(gòu)小型化和核心化帶來的護(hù)理壓力的對(duì)癥藥，應(yīng)該得到有效的推廣與完善[9]。筆者通過對(duì)試點(diǎn)城市之一的四川省某市進(jìn)行調(diào)研分析，提出其存在低繳費(fèi)、高報(bào)銷的保險(xiǎn)心理、保險(xiǎn)支付的對(duì)象范圍太小等問題，并從加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度及試點(diǎn)工作的宣傳教育、適當(dāng)擴(kuò)大保險(xiǎn)支付對(duì)象范圍、統(tǒng)一護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)監(jiān)管等方面提出建議對(duì)策，以期能為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的有序推行提供有益借鑒。