戴冉，楊春，趙興健，陳碧瓊，郝曉萌

我國約有1.14億糖尿病患者，約占全球糖尿病患者的27%，已成為世界上糖尿病患者最多的國家[1]。近年來我國成人糖尿病患病率顯著上升，已達(dá)到10.4%，且發(fā)病日趨年輕化，農(nóng)村人群患病率增長快速[2]。糖尿病作為一種與行為生活方式相關(guān)的慢性非傳染性疾病，患者對自身的良好管理是控制疾病病情、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。美國、英國和德國分別開展了不同形式的糖尿病患者自我管理活動[3-5]，使得糖尿病患者自我管理的模式不斷豐富和完善，在國際上獲得了廣泛的認(rèn)同和推崇。近幾年來，借鑒國外的成功經(jīng)驗，國內(nèi)部分疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也引入了患者自我管理模式對糖尿病患者實施干預(yù)研究[6-8]。本課題組把在部分發(fā)達(dá)國家和國內(nèi)部分經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)試點開展的患者自我管理活動，和已經(jīng)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施多年的傳統(tǒng)健康教育這兩種模式分別同時開展，比較兩種不同干預(yù)模式的優(yōu)劣，探索糖尿病患者社區(qū)防治的適宜推廣技術(shù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在廣州市原蘿崗區(qū)常住人口中選取2型糖尿病患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，知情并愿意合作，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥；心腦血管或肝、腎、血液、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；惡性腫瘤；精神疾病、智力或語言障礙；依從性差，拒絕參加者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程本研究在社區(qū)開展，按照隨機對照試驗研究進(jìn)行設(shè)計，以街道為單位，于2013年9—10月，在原蘿崗轄區(qū)全部的6個街(鎮(zhèn))通過多種方式(如從日常管理的糖尿病患者健康檔案中篩選、海報招募、電話通知等)開展社區(qū)動員，在每個街(鎮(zhèn))按照計劃募集40名2型糖尿病患者，根據(jù)隨機和自愿的原則把40名患者分成2個小組，健康教育組和患者自我管理組，每組20人。入組的每位患者均告知其活動內(nèi)容并填寫《知情同意書》?；€調(diào)查時本研究共有224名糖尿病病人自愿參加，之后將111人分配到健康教育組，113人分配到患者自我管理組。3個月干預(yù)完成后，健康教育組完成教育104人，患者自我管理組完成活動106人，失訪對象主要是由于家庭事務(wù)繁忙無法抽身或者外出辦事等原因無法參與全程的活動。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 自我管理組開展常規(guī)隨訪管理和患者自我管理活動。按照《健康自我管理活動指南》(上海復(fù)旦大學(xué)出版)和《糖尿病自我管理指導(dǎo)手冊(試行版)》(廣東省疾病預(yù)防控制中心編制)兩本教材的要求開展活動。每個小組設(shè)2位組長，15～20名組員，一共6次課，每周1次課，2小時左右。每次課共有6～7個活動內(nèi)容，活動內(nèi)容包括反饋/解決問題、介紹具體的健康相關(guān)知識和技能、放松練習(xí)和制訂行動計劃等，活動形式一致但中心內(nèi)容不同，圍圈而坐，通過互相交流討論的形式共同鼓勵和共同監(jiān)督，同時結(jié)合組長的授課和服務(wù)，患者慢慢知曉自我管理的知識和各項措施并逐步實施。

1.2.2.2 健康教育組開展常規(guī)隨訪管理和完成健康教育講座。健康教育講座的PPT由2013年“中國糖尿病綜合管理項目”提供，包括糖尿病綜述，糖尿病管理中的營養(yǎng)、運動和用藥，預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，血糖監(jiān)測這6項內(nèi)容。在3個月的干預(yù)期內(nèi)，由自我管理的小組長組織并開展1次2小時的講座，講座在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、家庭綜合服務(wù)中心或老年活動中心的會議室或活動室等地舉行。

1.3 評價問卷及評價指標(biāo)

以小組為單位，在基線調(diào)查時和3個月干預(yù)期后采用兩種調(diào)查問卷(“中國糖尿病綜合管理項目”提供)作為評估工具?；€時調(diào)查問卷包括基本情況、生活質(zhì)量量表和血壓血糖值，基本情況包括21個指標(biāo)，生活質(zhì)量量表共有5個一級指標(biāo)(即維度)和36個二級指標(biāo)；干預(yù)后的問卷除了沒有基本情況外，其他內(nèi)容與基線問卷完全相同。生活質(zhì)量量表采用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36量表)[10]進(jìn)行評估，該量表在國內(nèi)外DM和非DM患者中應(yīng)用獲得良好的信度和效度，被認(rèn)為是具有廣泛應(yīng)用前景的生存質(zhì)量測量工具。生活質(zhì)量量表的5個一級指標(biāo)經(jīng)量化后，每個一級指標(biāo)為100分滿分，分?jǐn)?shù)越高則表示糖尿病病情控制得越好。采取患者本人閉卷回答的形式，對于自行答卷有問難的患者，由組長一對一面對面問答。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前兩組基本情況及慢性病患病情況比較

基本情況共有21個調(diào)查項目，表1中列出了5個項目，表2中列出了11個項目，其他未列出的5個項目包括“過去1個月內(nèi)發(fā)生低血糖的次數(shù)”、“一起生活的人”、“最了解自身糖尿病病情的家庭成員”、“醫(yī)療費用支出方式”和“是否在以前參加過自我管理小組活動”。干預(yù)前，在21個調(diào)查項目中，除“家庭居住地”、“平均年齡”和“糖尿病腎病患病情況”這3個項目組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)外，其余18個項目兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 干預(yù)前兩組患者基本情況比較 n(%)

表2 干預(yù)前兩組慢性病患病情況比較 n(%)

2.2 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量及血壓血糖值比較

干預(yù)前，兩組間比較除“舒張壓”(自我管理組81.29±11.09，健康教育組76.88±11.31)(t=2.712，P=0.007)和“空腹血糖值”(自我管理組7.16±1.59，健康教育組7.89±2.56)有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.045，P=0.043)外，其余7個指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，自我管理組中，除“總體健康狀況”和血壓血糖值4個指標(biāo)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)外，其余4個一級指標(biāo)干預(yù)前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后“總體健康狀況”得分的均數(shù)高于干預(yù)前，血壓血糖值4個指標(biāo)的均數(shù)低于干預(yù)前(P<0.05)。健康教育組中，“總體健康狀況” “工作和日?；顒印眱蓚€一級指標(biāo)得分的均數(shù)都高于干預(yù)前，空腹血糖值的均數(shù)則低于干預(yù)前(P<0.05)。見表2和表3。

表3 干預(yù)前后兩組各指標(biāo)對比

2.3 干預(yù)后兩組生活質(zhì)量及血壓血糖值變化值比較

分別將自我管理組和健康教育組5個一級指標(biāo)和血壓血糖值4個指標(biāo)干預(yù)前后的變化值即差值進(jìn)行對比，健康教育組“工作和日?；顒印钡梅植钪档闹形粩?shù)比自我管理組高(P<0.05)，其余變化值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 干預(yù)后兩組各指標(biāo)變化值比較

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過參加6次自我管理小組活動，患者自我感覺總體健康狀況得到改善，4類血壓血糖值均降低；其中，空腹血糖和餐后2 h血糖水平顯著降低，與姚建渝等[11]在武漢市開展的相關(guān)研究報道結(jié)果一致。說明參與患者自我管理活動，對于改善患者的總體健康狀況和控制血壓及血糖水平，都有積極作用。本研究結(jié)果同時顯示，自我管理組患者干預(yù)后的收縮壓、舒張壓、空腹血糖和餐后血糖值均顯著降低；而健康教育組只有空腹血糖值顯著降低。對比健康教育，患者自我管理活動對于改善收縮壓、舒張壓和餐后血糖值的效果更為明顯，這與黃海玲等[12]的研究結(jié)果類似，患者自我管理組血糖控制有效率明顯高于健康教育組。對比患者自我管理組，健康教育組對于改善患者的工作和日常活動更為突出?？傮w而言，除個別指標(biāo)外，患者自我管理組的干預(yù)效果明顯優(yōu)于健康教育組。

“知信行”模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，它將人類行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為三個連續(xù)過程。Coates等[13]認(rèn)為，知識水平與自我管理行為不存在相關(guān)性。在知識轉(zhuǎn)化為行為的過程中，患者的動機和態(tài)度也就是自我效能起著關(guān)鍵作用，傳統(tǒng)的糖尿病健康教育對改善態(tài)度方面收效甚微，而自我管理的核心就是發(fā)揮患者最大的自我管理潛能。糖尿病患者自我效能與自我管理水平呈正相關(guān)，它對患者的鍛煉行為、飲食控制和監(jiān)測血糖有決定性的作用[14]。本次研究正是印證了這一點，在參與自我管理之后，通過激發(fā)患者主觀能動性，糖尿病患者不良生活方式的改變，自我管理能力的提高，最終反映在患者血壓和血糖控制水平上；這與患者自我管理的干預(yù)方式多樣、患者參與度高和干預(yù)時間較長等不無關(guān)系。

國內(nèi)現(xiàn)階段大部分同類研究的研究對象是城市中的高素質(zhì)人群，本次研究增加了農(nóng)民、文化程度和收入較低人群這類研究樣本。本研究將健康教育組和自我管理組干預(yù)前后的變化值即差值進(jìn)行比較，健康教育組“工作和日常活動”得分差值的中位數(shù)高于自我管理組，這與課題組預(yù)計的研究結(jié)果有所差別，由于“工作和日常活動”能力的改善是一個多因素長期的過程，短時間內(nèi)的觀察結(jié)果可能存在混雜因素。研究對象都是有意愿參加項目且依從性較好的糖尿病患者，一般而言他們都有著更加強烈的提高自身健康水平的意愿并且付諸行動，所以此次的研究結(jié)果不一定能完全反映所有糖尿病患者的情況。再加上少量調(diào)查數(shù)據(jù)缺失和少數(shù)患者失訪，研究結(jié)果的代表性和統(tǒng)計效能有可能受到影響?；颊咦晕夜芾砟Ｊ绞窃诔Ｒ?guī)健康教育基礎(chǔ)上的一種新嘗試。根據(jù)本次研究的發(fā)現(xiàn)，考慮到常規(guī)健康教育的技術(shù)要求相對不高，具有快捷但低效的特點，患者自我管理技術(shù)要求高、費時但高效，課題組將繼續(xù)探索并實踐融合兩種方式的干預(yù)模式，不斷發(fā)展健康管理的手段，并持續(xù)隨訪，觀察6個月以上甚至1-2年的長期科普效果，逐步提高糖尿病患者自我管理的能力，最終使糖尿病患者的健康水平不斷提高。

(致謝：感謝廣州市黃埔區(qū)夏港街、蘿崗街、東區(qū)街、永和街、聯(lián)和街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及九龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等相關(guān)機構(gòu)和工作人員給予的大力支持)