田丹平，朱晟，廖亦男，周蓉

2014年我國全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，經(jīng)過幾年的不懈努力，全國統(tǒng)一的住培制度已經(jīng)建成，每年約10萬名經(jīng)培訓(xùn)合格的住院醫(yī)師新加入醫(yī)師隊(duì)伍行列，我國臨床醫(yī)師培養(yǎng)正式進(jìn)入了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時代[1]。在當(dāng)前醫(yī)患矛盾緊張的社會背景下，醫(yī)務(wù)工作者身心上正面臨前所未有雙重壓力，尤其是一年級規(guī)培兒科住院醫(yī)師，面臨工作時間長、工作負(fù)荷大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、待遇相對較低等多重窘境。目前絕大多數(shù)對住院醫(yī)師的心理研究僅是簡單描述其心理狀況及其影響因素，并未涉及用干預(yù)手段緩解其不良心理狀態(tài)的發(fā)生[2-4]。本研究擬從某三甲醫(yī)院一年級兒科規(guī)培住院醫(yī)師的實(shí)際情況出發(fā)，制定符合其職業(yè)特點(diǎn)的團(tuán)體心理輔導(dǎo)活動方案，運(yùn)用團(tuán)體心理輔導(dǎo)的方法對住院醫(yī)師實(shí)施干預(yù)，探索改善兒科住院醫(yī)師心理狀況的方法，為提高培訓(xùn)質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年和2019年經(jīng)考核、體檢(包含心理測評)后錄取進(jìn)入某三甲兒童?？漆t(yī)院規(guī)培的一年級住院醫(yī)師，包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生。納入標(biāo)準(zhǔn)：①一年級住院醫(yī)師；②知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能配合完成本研究者；②研究期間研究對象發(fā)生如失戀、親人離世等重大變故可能嚴(yán)重影響心理狀態(tài)者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具①自制一般人口學(xué)資料調(diào)查表，包括學(xué)號、學(xué)員性質(zhì)、性別、年齡等信息。②簡易應(yīng)對方式問卷(Simplified Coping Style Question-aire，SCSQ)，該問卷包括積極應(yīng)對(12個條目)和消極應(yīng)對(8個條目)2個維度，共20個條目。每個條目采用Likert 4級評分法，從“從不采取”到“經(jīng)常采取”分別計(jì)0～4分，積極應(yīng)對得分越高表明心理問題和癥狀水平越低，消極應(yīng)對得分越高表明心理問題和癥狀水平越高。量表來源于《心理衛(wèi)生評定量表手冊》，重測信度為0.89，Cronbach'sα系數(shù)為0.90。應(yīng)對方式評分與心理健康水平顯著相關(guān)，具有良好的效度。③交往焦慮量表(Interaction Anxiousness Scale，IAS)，包括交往焦慮1個維度，共15個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，從“一點(diǎn)兒也不符合”至“非常符合”分別計(jì)1～5分，得分越高表明社交焦慮程度越高。該量表專門測量人際交往的主觀焦慮感受，測題包含能激起焦慮感受的日常社交情境。量表來源于《心理衛(wèi)生評定量表手冊》，常模是38.9±7.12，重測信度為0.80，Cronbach'sα系數(shù)為0.87，標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度良好。④領(lǐng)悟社會支持評定量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)，該量表包括家庭支持、朋友支持、社會支持和其他支持4個維度，共16個條目，每個條目采用Likert 7級評分法，從“極不同意”至“極同意”，分別計(jì)1～7分，得分越高表明社會支持越高[5]。量表來源于《心理衛(wèi)生評定量表手冊》，Cronbach'sα系數(shù)分別為0.88，重測信度為0.85，具有良好的效度。⑤自制反饋調(diào)查問卷，多為開放式問題，主要包括對活動開展形式是否滿意，自我改變等信息。

1.2.2 研究分組以2018級55名住院醫(yī)師作為對照組，入院時采用常規(guī)崗前培訓(xùn)，包括醫(yī)療相關(guān)制度、臨床技能操作、醫(yī)學(xué)人文教育等內(nèi)容，培訓(xùn)時長為1個月。以2019級34名住院醫(yī)師作為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組除進(jìn)行為期1月的崗前培訓(xùn)外，還分期進(jìn)行團(tuán)體心理輔導(dǎo)活動。團(tuán)體心理輔導(dǎo)活動分主題進(jìn)行實(shí)施，分別在2019年8月、11月和2020年1月開展3期團(tuán)體心理輔導(dǎo)活動，由取得國家二級心理咨詢師資格的師資帶領(lǐng)完成，每期時間為2小時，分別按情緒管理與壓力調(diào)節(jié)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、人際關(guān)系提升為主題，通過熱身引導(dǎo)、活動互動、分享體驗(yàn)和總結(jié)4個階段實(shí)施，解決可能存在的心理問題。對照組的住院醫(yī)師不特意組織心理干預(yù)活動，僅按住培輪轉(zhuǎn)細(xì)則常規(guī)組織日常工作和學(xué)習(xí)生活。

1.2.3 調(diào)查方法本研究程序和內(nèi)容通過所在醫(yī)院倫理委員會審查并獲得批準(zhǔn)，所有問卷均采用問卷星平臺進(jìn)行發(fā)放。每次發(fā)放電子問卷都在首頁進(jìn)行知情告知，完整填寫并提交問卷視為知情同意。兩組均以入院培訓(xùn)時的常規(guī)心理摸排作為基線調(diào)查，對照組以入院半年后(即2019年1月底)的常規(guī)心理摸排作為最終結(jié)果，對照組累計(jì)發(fā)放2次問卷，每次均回收有效問卷55份。實(shí)驗(yàn)組在每期團(tuán)體咨詢活動結(jié)束后當(dāng)天發(fā)放調(diào)查問卷，以第三期咨詢活動結(jié)束后的調(diào)查結(jié)果作為最終結(jié)果。實(shí)驗(yàn)組累計(jì)發(fā)放4次問卷，每次均回收有效問卷34份。

1.3 數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析

將問卷星回收的調(diào)查數(shù)據(jù)以Excel格式導(dǎo)出，導(dǎo)入SPSS 21.0進(jìn)一步分析。定性資料以頻數(shù)和率表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料因不符合正態(tài)分布以中位數(shù)M和四分位間距(QR)表示，不同組的基線數(shù)據(jù)比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，同一組數(shù)據(jù)的前后結(jié)果比較采用配對Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況

兩組住院醫(yī)師在性別、學(xué)習(xí)性質(zhì)和取得醫(yī)師資格證方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；€調(diào)查得分比較發(fā)現(xiàn)，兩組在簡易應(yīng)對方式得分(積極得分、消極得分)、交往焦慮得分和領(lǐng)悟社會支持得分之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表示兩組研究對象的一般情況與基線心理狀況基本一致，具備可比性。見表1和表2。

表1 研究對象一般情況

表2 兩組住院醫(yī)師基線調(diào)查得分比較 M(QR)

2.2 最終結(jié)果比較

兩組住院醫(yī)師簡易應(yīng)對方式得分比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師的積極應(yīng)對得分有所增加，消極應(yīng)對得分略減少，基線與最終得分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而對照組住院醫(yī)師的兩種應(yīng)對得分均有增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組住院醫(yī)師最終的交往焦慮得分均較基線有所減少，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師最終的領(lǐng)悟社會支持得分較基線有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組的得分有所減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3和表4。

表3 兩組住院醫(yī)師簡易應(yīng)對方式問卷得分比較 M(QR)

表4 兩組住院醫(yī)師交往焦慮量表、領(lǐng)悟社會支持量表得分比較 M(QR)

3 討論

研究表明，團(tuán)體心理輔導(dǎo)可以改善一年級兒科住院醫(yī)師的應(yīng)對方式和社會支持程度，能在一定程度上改善其心理狀況。

3.1 對一年級兒科住院醫(yī)師的應(yīng)對方式有所改善

個體的應(yīng)對方式不同，對心理健康的影響也不同。應(yīng)對方式包括積極應(yīng)對和消極應(yīng)對，積極應(yīng)對包括直接面對困難和壓力，努力解決問題，接受現(xiàn)實(shí)和尋求支持等。消極應(yīng)對包括逃避現(xiàn)實(shí)，否認(rèn)或歪曲事實(shí)，以某些消極方式擺脫困境。本研究顯示，通過團(tuán)體心理輔導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)組的應(yīng)對方式發(fā)生顯著變化，積極應(yīng)對評分增加，消極應(yīng)對得分有所減少，說明團(tuán)體心理輔導(dǎo)能對一年級兒科住院醫(yī)師的應(yīng)對方式產(chǎn)生積極影響。在輔導(dǎo)教師的引導(dǎo)下，正確的認(rèn)識和理解生活工作中的壓力，幫助成員確認(rèn)壓力對自己造成的影響，使成員初步了解自己的應(yīng)對方式，引導(dǎo)成員認(rèn)識消極態(tài)度的影響，強(qiáng)化參與和改變的意愿，增強(qiáng)成員的應(yīng)對信心和能力。同時，成員之間在互動游戲、交流討論中相互啟發(fā)，相互接納，在充分體會不同應(yīng)對方式所帶來不同影響的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生改變原有應(yīng)對方式的動機(jī)，并從他人身上和團(tuán)體活動中習(xí)得積極的應(yīng)對方式和技能[6-7]，逐漸改變自己的應(yīng)對方式。

3.2 對一年級兒科住院醫(yī)師的交往焦慮尚無法改善

本研究中，兩組住院醫(yī)師最終的交往焦慮得分均較基線有所減少，這可能與團(tuán)體心理輔導(dǎo)提高了成員人際交往的能力有關(guān)。團(tuán)體心理輔導(dǎo)通過溫馨開放的環(huán)境，鼓勵成員主動參加，積極討論，分享經(jīng)驗(yàn)，讓成員更敢于在公眾面前表達(dá)自己，從而緩解與人交流的恐懼與焦慮[8]。但與常模相比，兩組住院醫(yī)師的IAS得分都處于較高水平，這可能與研究對象身份有關(guān)：作為“兒科醫(yī)師”，在面臨收入相對偏低、勞動強(qiáng)度大、工作風(fēng)險(xiǎn)高等共性壓力的同時，經(jīng)歷著從“學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變”過程，在不同的臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，面對陌生的環(huán)境、同事、各式各樣的患兒家屬等復(fù)雜環(huán)境，容易感到緊張和恐懼，從而產(chǎn)生并持續(xù)較高的交往焦慮[9-10]。

3.3 對一年級兒科住院醫(yī)師的社會支持程度有所提高

社會支持被看作是決定心理應(yīng)激與健康關(guān)系的重要中介因素之一，社會支持水平高有助于促進(jìn)個體的心理健康[11]。通過3次不同主題的團(tuán)體心理輔導(dǎo)后，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師的領(lǐng)悟社會支持得分增加明顯。通過團(tuán)體心理輔導(dǎo)，在良好的團(tuán)體氛圍下，成員克服了焦慮、防衛(wèi)的心理，互幫互助，產(chǎn)生了情感共鳴，增強(qiáng)了團(tuán)體的凝聚力和歸屬感，提升了個體感知社會支持的能力，個體對社會支持的利用也得到改善[12-13]。團(tuán)體心理輔導(dǎo)活動結(jié)束后，通過反饋問卷結(jié)果來看，多數(shù)實(shí)驗(yàn)組成員對活動非常滿意，認(rèn)為團(tuán)體心理輔導(dǎo)是有幫助的，活動后變得更加自信開朗，積極向上。

由于一年級兒科規(guī)培住院醫(yī)師的臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)工作十分忙碌，團(tuán)體心理輔導(dǎo)活動在半年內(nèi)僅開展了3次，活動實(shí)施的密度和次數(shù)有限，可能會導(dǎo)致某些影響無法顯現(xiàn)。再者，本研究對實(shí)驗(yàn)組僅進(jìn)行了半年的觀察，其長期心理狀況如何還有待進(jìn)一步觀察與探討。