丁榮攀

(上蔡縣人民醫(yī)院 骨科，河南 駐馬店 463800)

不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折是骨科常見(jiàn)多發(fā)病，因老年人多伴有神經(jīng)障礙，故平衡能力較差，加上老年人骨質(zhì)疏松且肢體不靈活，跌倒或下肢突然扭轉(zhuǎn)極易造成股骨粗隆間骨折[1-2]。該病臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等，治療方法主要為手術(shù)療法，如釘板內(nèi)固定法、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定等，手術(shù)療法可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究比較PFNA內(nèi)固定與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2018年3月上蔡縣人民醫(yī)院收治的140例不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象。納入患者年齡>60歲，經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各70例。對(duì)照組：男47例，女23例；年齡65～85歲，平均(71.46±2.67)歲；合并高血壓22例，糖尿病15例，高脂血癥25例；Evens-Jensen分型為Ⅲ型18例，Ⅳ型25例，Ⅴ型27例[3]。觀察組：男45例，女25例；年齡65～84歲，平均(71.58±2.46)歲；合并高血壓20例，糖尿病16例，高脂血癥26例；Evens-Jensen分型為Ⅲ型19例，Ⅳ型23例，Ⅴ型28例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、Evens-Jensen分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)上蔡縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1對(duì)照組 患者接受PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療。全身麻醉后，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，患者取仰臥位，使用軟墊墊高患者臀部并告知其保持健側(cè)下肢屈曲狀態(tài)，使患側(cè)下肢與軀干呈15°內(nèi)收、內(nèi)旋狀態(tài)，在C型臂X線機(jī)下對(duì)骨折部位復(fù)位至滿意。然后在粗隆上方做縱行切口，切口長(zhǎng)度約5 cm，分離淺筋膜、肌肉的同時(shí)使用電刀進(jìn)行止血，充分暴露大粗隆頂，使用三棱錐開(kāi)口器于大粗隆頂前1/3處進(jìn)行骨髓擴(kuò)髓并插入導(dǎo)針，在C型臂X線機(jī)下保證導(dǎo)針插入到髓腔中心，然后沿導(dǎo)針于股骨近端擴(kuò)髓，于股骨近端髓腔置入PFNA主釘，在瞄準(zhǔn)器下行主釘前傾角及深度的調(diào)整。將導(dǎo)針于股骨外側(cè)骨皮質(zhì)處打入股骨頭軟骨內(nèi)0.5～1.0 cm，根據(jù)導(dǎo)針走向使用空心鉆進(jìn)行鉆孔操作，打開(kāi)骨皮質(zhì)，將PFNA螺旋刀片安置在股骨頸中心且保證刀片深度為股骨頭下5～10 mm，擰緊刀片使其保持鎖定狀態(tài)，在瞄準(zhǔn)器下鎖定固定遠(yuǎn)端螺釘，透視效果滿意后去除瞄準(zhǔn)架并安裝旋緊尾帽，沖洗手術(shù)區(qū)域、止血、留置引流管等，縫合肌肉、皮膚。

1.2.2觀察組 患者接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。全身麻醉后，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，患者取側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)做一弧形切口，鈍性分離臀大肌、闊筋膜間隙并切斷臀中肌、臀外側(cè)肌和關(guān)節(jié)囊，充分顯露髖關(guān)節(jié)。于小粗隆上方約1.5 cm處切斷股骨頸取出股骨頭，暴露髖臼，使用髖臼導(dǎo)向矬消磨髖臼至髖臼壁露出健康松質(zhì)骨，沖洗髖臼并用紗布擦干，選擇合適的髖臼杯型號(hào)置于髖臼中心，利用骨錘將聚乙烯臼襯打入髖臼杯內(nèi)并保證臼襯牢固，使用開(kāi)髓器于股骨頭后方的骨皮質(zhì)處進(jìn)行開(kāi)髓操作，選擇合適的股骨柄假體并打入已矬好的股骨干髓腔內(nèi)，復(fù)位髖關(guān)節(jié)并檢測(cè)關(guān)節(jié)的緊張度和活動(dòng)范圍。復(fù)位大小轉(zhuǎn)子后使用鋼絲固定，放置引流管，X線下復(fù)位滿意后依次縫合關(guān)節(jié)囊、肌肉和皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)(1)通過(guò)電話、門(mén)診方式對(duì)患者隨訪至術(shù)后6個(gè)月，采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分量表[4]評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能，評(píng)估時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月，滿分100分，評(píng)分越高表示關(guān)節(jié)功能越好。(2)圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間及患肢完全負(fù)重時(shí)間。(3)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壓力性損傷、尿路感染、肺炎、關(guān)節(jié)移位等。

2 結(jié)果

2.1 Harris評(píng)分兩組術(shù)前Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分比較分)

2.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)觀察組術(shù)中透視次數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后下床時(shí)間、患肢完全負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥對(duì)照組發(fā)生壓力性損傷、尿路感染、肺炎、關(guān)節(jié)移位的例數(shù)分別為4、3、2、2；觀察組發(fā)生壓力性損傷、尿路感染、關(guān)節(jié)易位各1例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率[4.29%(3/70)]較對(duì)照組[15.71%(11/70)]低(χ2=5.079，P=0.024)。

3 討論

不穩(wěn)定股骨粗隆骨折是股骨粗隆骨折中常見(jiàn)的一種，多發(fā)于老年人。隨著老齡人口的增多，不穩(wěn)定股骨粗隆骨折發(fā)病率逐漸升高，既往以保守治療為主，如牽引術(shù)、臥床制動(dòng)、髖人字石膏固定術(shù)等，在一定程度上能改善患者的癥狀，但長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的并發(fā)癥較多，預(yù)期治療效果不佳[5]。PFNA內(nèi)固定是治療該病的常用手術(shù)方式，是在股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)方法基礎(chǔ)上研發(fā)的一種股骨近端內(nèi)固定手術(shù)方法。隨著科技的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸被應(yīng)用于該病的治療中，且臨床效果較佳[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)中透視次數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間及患肢完全負(fù)重時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可提升患者髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率低。進(jìn)行PFNA手術(shù)治療時(shí)，不需要進(jìn)行鉆孔操作，螺旋刀片可以直接進(jìn)入股骨頸內(nèi)，且在C型臂X線機(jī)下當(dāng)螺旋刀片達(dá)到指定位置后取出手柄可自動(dòng)鎖定，操作簡(jiǎn)單且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后穩(wěn)定性也較高，適用于對(duì)螺釘把持作用差、骨質(zhì)疏松的患者[7]。術(shù)后患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易誘發(fā)多種并發(fā)癥。該術(shù)式雖有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用，但術(shù)后康復(fù)治療措施不當(dāng)也易引起關(guān)節(jié)移位、關(guān)節(jié)松動(dòng)等情況，進(jìn)而影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)嚴(yán)重骨折移位、粉碎性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定股骨粗隆骨折患者來(lái)說(shuō)，不需要考慮骨折愈合的預(yù)期效果，是更有效、更直接、更快速的一種治療手段[9]。該術(shù)式可以促進(jìn)患者恢復(fù)以縮短康復(fù)期，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)又在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量，減輕了患者家屬的護(hù)理負(fù)擔(dān)[10]。

綜上所述，對(duì)高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的效果確切，可改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。