趙利升

(孟津縣人民醫(yī)院 骨科，河南 洛陽 471100)

脛骨平臺骨折是臨床上常見的骨折類型，是由暴力因素導致的高能量創(chuàng)傷，若不及時治療可引起膝關節(jié)腫脹、疼痛及膝關節(jié)功能障礙，導致患者生活質(zhì)量嚴重下降[1]。目前，手術是治療脛骨平臺骨折的常用方法。膝前正中入路手術為傳統(tǒng)的手術方式，對脛骨平臺骨折有一定的療效，但術后并發(fā)癥較多，不利于預后。近年來，前后聯(lián)合入路手術在臨床上得到廣泛應用并取得顯著效果。本研究探討前后聯(lián)合入路內(nèi)固定術對脛骨平臺骨折患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象及分組 選取2018年1月至2019年3月于孟津縣人民醫(yī)院治療的94例脛骨平臺骨折患者。根據(jù)手術方式將患者分為對照組(47例)和觀察組(47例)。對照組：男24例，女23例；年齡21～57歲，平均(37.68±6.94)歲；骨折分型為Ⅳ型13例，Ⅴ型24例，Ⅵ型10例；墜落傷13例，交通事故傷22例，其他12例。觀察組：男26例，女21例；年齡20～58歲，平均(39.36±7.35)歲；骨折分型為Ⅳ型15例，Ⅴ型23例，Ⅵ型9例；墜落傷11例，交通事故傷23例，其他13例。兩組性別、年齡、脛骨平臺骨折分型、受傷原因比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.1.2納入及排除標準 (1)納入標準：①經(jīng)CT、X線等臨床檢查確診為脛骨平臺骨折；②單側(cè)骨折；③在骨折發(fā)生后48 h內(nèi)入院；④屬于閉合性骨折；⑤無血管神經(jīng)損傷；⑥無手術禁忌證；⑦具備手術適應證；⑧臨床資料完整。(2)排除標準：①病理性骨折；②Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺骨折；③合并骨筋膜室綜合征；④免疫系統(tǒng)疾??；⑤嚴重肝、腎、心、肺等器官功能障礙；⑥嚴重精神障礙；⑦凝血功能障礙、造血系統(tǒng)異常；⑧妊娠期女性；⑨陳舊性骨折；⑩無法耐受手術或存在手術禁忌證；伴有嚴重感染性疾病。

1.2 手術方法

1.2.1對照組 對患者進行膝前正中入路內(nèi)固定術治療：(1)協(xié)助患者取仰臥位，硬膜外麻醉；(2)自髕尖上2 cm處經(jīng)髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)做一縱向切口至脛骨干中上段，顯露脛骨平臺干骺端折線；(3)切開筋膜，抬起半月板，顯露內(nèi)外側(cè)關節(jié)；(4)修復處理骨折部位，利用克氏針固定；(5)復位滿意后用T型鋼板固定脛骨近端。

1.2.2觀察組 對患者進行前后聯(lián)合入路內(nèi)固定治療，具體如下。硬膜外麻醉，經(jīng)前外側(cè)入路時協(xié)助患者取臥位，經(jīng)后側(cè)入路時協(xié)助患者取俯臥位。經(jīng)前外側(cè)入路時，取前外側(cè)切口，切開筋膜層，暴露骨折端，切開半月板下方，暴露關節(jié)，使用螺釘固定軟骨，用鎖定鋼板對外側(cè)柱實施固定。經(jīng)后側(cè)入路時，于腘窩內(nèi)后方做一“L”狀切口，掀起皮瓣全層，分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，暴露背側(cè)關節(jié)囊和后柱。抬起關節(jié)面，采用克氏針固定處理，復位關節(jié)面骨塊。采用支撐鋼板固定后內(nèi)側(cè)骨片，采用后側(cè)斜T型鋼板固定后外側(cè)骨片。于C型臂X線機透視下觀察骨折復位情況，復位滿意后清洗切口并縫合。

1.3 觀察指標

1.3.1膝關節(jié)恢復情況 術后3個月，采用Marchant評分表評估患者膝關節(jié)功能恢復情況。評估標準：患側(cè)膝關節(jié)伸直0°～15°，屈曲130°以上，活動時無疼痛，基本恢復正常為優(yōu)；患側(cè)膝關節(jié)伸直16°～30°，屈曲120°～129°，活動時偶有疼痛，有輕度不適為良；患側(cè)膝關節(jié)伸直31°～40°，屈曲90°～119°，活動時有輕度障礙為可；患側(cè)膝關節(jié)伸直40°以上，屈曲90°以下，活動時疼痛劇烈，活動受限為差。膝關節(jié)恢復優(yōu)良率為優(yōu)例數(shù)與良例數(shù)之和除以總例數(shù)。

1.3.2康復情況 康復指標包括術后負重時間、住院時間、骨折愈合時間等。

1.3.3并發(fā)癥 并發(fā)癥主要包括關節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、膝周軟組織損傷等。

2 結(jié)果

2.1 膝關節(jié)恢復優(yōu)良率術后3個月，對照組療效差者4例，療效尚可者11例，療效良好者14例，療效優(yōu)者18例。術后3個月，觀察組療效差者1例，療效尚可者3例，療效良好者19例，療效優(yōu)者24例。觀察組膝關節(jié)恢復優(yōu)良率[91.49%(43/47)]較對照組[68.09%(32/47)]高(χ2=7.982，P=0.005)。

2.2 康復指標觀察組骨折愈合時間、術后負重時間和住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者康復相關指標比較

2.3 并發(fā)癥對照組發(fā)生關節(jié)僵直3例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎3例，膝周軟組織損傷5例；觀察組發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例，膝周軟組織損傷2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[6.38%(3/47)]較對照組[23.40%(11/47)]低(χ2=5.371，P=0.021)。

3 討論

脛骨平臺骨折是指脛骨上端與下端接觸面的平臺發(fā)生骨折，波及內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁和髁間突關節(jié)面，占全身骨折的1%，可導致關節(jié)疼痛，影響患者的正常生活[2-3]。目前，臨床醫(yī)生治療脛骨平臺骨折的手術方法較多，但不同手術的療效及安全性尚無定論。積極探索安全、可靠的手術方式對促進患者術后膝關節(jié)功能的恢復具有重要意義。

雖然膝前正中入路內(nèi)固定術能在一定程度上改善患者的膝關節(jié)功能，但手術過程中會過度剝離膝前肌肉組織，破壞骨折端血運，從而導致皮膚壞死、切口愈合較慢等情況的發(fā)生，影響治療效果，加上在脛骨平臺后踝骨折治療中存在手術視野受限的現(xiàn)象，造成手術醫(yī)生在術中無法精確掌握解剖復位的具體情況，致使復位效果欠佳[4]。在進行前后聯(lián)合入路內(nèi)固定術的過程中，術者采用后內(nèi)側(cè)、前外側(cè)切口以充分顯露手術部位，可在直視下處理損傷組織并復位骨折，減少術中分離組織時對血管和神經(jīng)的損傷，且后內(nèi)側(cè)切口與前外側(cè)切口相距較遠，有助于降低皮膚壞死等術后并發(fā)癥的發(fā)生風險[5-6]。在暴露手術部位時，使患者維持屈膝位便可充分顯露后側(cè)骨折部分，避免牽拉后側(cè)血管、神經(jīng)，進一步加快損傷處理及骨折復位的速度，進而優(yōu)化手術效果[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組骨折愈合時間、術后負重時間、住院時間均短于對照組，觀察組膝關節(jié)恢復優(yōu)良率高于對照組。這表明采用前后聯(lián)合入路內(nèi)固定術治療脛骨平臺骨折患者的效果顯著，能改善膝關節(jié)功能，縮短康復時間。在前后聯(lián)合入路內(nèi)固定術時需注意：脛骨平臺骨折患者多伴有骨折壓縮和塌陷，復位后下方會形成空腔缺損，因此術中應進行植骨填充處理，以確保關節(jié)面有良好的支撐效果[8]。術前應準確評估患者骨折損傷的情況，選擇合適的手術時機，尤其對患肢存在明顯腫脹或出現(xiàn)局部張力性水皰者，入院后應及時抽出積血、脫水減壓、跟骨牽引、預防感染及對癥治療，待患肢腫脹明顯消退后再行手術治療。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示前后聯(lián)合入路內(nèi)固定術可減少并發(fā)癥的發(fā)生，考慮與手術視野開闊、操作精確、對周圍組織干擾少等因素密切相關。

綜上可知，采用前后聯(lián)合入路內(nèi)固定術治療脛骨平臺骨折的效果顯著，能改善患者的膝關節(jié)功能，縮短康復時間，減少并發(fā)癥，具有較好的臨床應用價值。