林煒，王化強(qiáng)

(許昌市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 許昌 461000)

重癥顱腦損傷為神經(jīng)外科的常見(jiàn)急、危癥，包括腦外傷、腦出血等，患者多存在意識(shí)障礙、吞咽反射減弱等，導(dǎo)致呼吸道分泌物排出困難、呼吸受阻，加重腦組織低氧，增加致殘率、致死率[1]。研究指出，氣管切開(kāi)可有效改善機(jī)體低氧狀態(tài)，在重癥顱腦損傷救治中應(yīng)用廣泛[2]。氣道濕化作為氣管切開(kāi)管理的重要環(huán)節(jié)，在改善痰液黏度和維持呼吸道通暢等方面具有重要作用[3]。近年來(lái)，持續(xù)加溫濕化氧療逐漸應(yīng)用于氣管切開(kāi)濕化管理中，有助于改善氣道濕化效果。本研究比較持續(xù)霧化吸入氧療與持續(xù)加溫濕化氧療在重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年6月許昌市中心醫(yī)院收治的59例重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者。將接受持續(xù)霧化吸入氧療的29例患者納入對(duì)照組，將接受持續(xù)加溫濕化氧療的30例患者納入觀察組。對(duì)照組：女11例，男18例；年齡27～60歲，平均(41.83±7.41)歲；腦外傷16例，腦出血10例，腦腫瘤3例；體質(zhì)量48～83 kg，平均(65.19±8.59)kg；合并高血壓5例，高脂血癥6例，冠心病4例。觀察組：女10例，男20例；年齡29～60歲，平均(42.64±6.81)歲；腦外傷18例，腦出血8例，腦腫瘤4例；體質(zhì)量47～81 kg，平均(64.37±8.31)kg；合并高血壓4例，高脂血癥3例，冠心病6例。兩組性別、年齡、重癥顱腦損傷類(lèi)型、體質(zhì)量、并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分；②需行氣管切開(kāi)；③既往無(wú)氣管切開(kāi)、胸部手術(shù)史；④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核、支氣管哮喘等疾病者；②近3周內(nèi)有感染性疾病史者；③精神系統(tǒng)疾病患者；④合并糖尿病、乙型病毒性肝炎、膿毒癥、嚴(yán)重心臟疾病者；⑤惡性腫瘤患者。

1.3 氧療方法

1.3.1對(duì)照組 患者氣管切開(kāi)后均接受抗感染、止咳、化痰等對(duì)癥支持治療。采用持續(xù)霧化吸入氧療：霧化劑為4.5 g·L-1的氯化鈉溶液，采用輸液器連接氣管切開(kāi)專(zhuān)用霧化器藥杯，霧化器一端連接吸氧裝置霧化接口，另一端連接進(jìn)氣口，氣切面罩連接氧流量表，維持霧化器藥杯內(nèi)液體為5～8 mL，設(shè)置氧流量為3～5 L·min-1。氧療期間密切關(guān)注患者痰液黏稠度，適當(dāng)調(diào)節(jié)氧流量。

1.3.2觀察組 對(duì)癥支持治療方式同對(duì)照組。對(duì)觀察組患者采用持續(xù)加溫濕化氧療。以加溫加濕器為中心，一端通過(guò)呼吸管道與文丘里吸氧面罩連接，另一端通過(guò)呼吸管道與氧流量表連接，進(jìn)行持續(xù)加溫濕化氧療。通過(guò)調(diào)節(jié)文丘里孔的大小調(diào)整氧氣濃度，以此控制產(chǎn)生氣體的流量。產(chǎn)生的氣流通過(guò)加溫濕化器，保證吸入氣體達(dá)到36 ℃的飽和濕度，取適量無(wú)菌蒸餾水加入加溫加濕器液罐內(nèi)，將氧流量設(shè)置為3～5 L·min-1。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1血?dú)夥治鲋笜?biāo) 采用南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的PL2000Plus血?dú)馍治鰞x測(cè)定氣管切開(kāi)后3、24、48 h血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括血氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial oxygen partial pressure，PaO2)。

1.4.2痰液黏稠度 氣管切開(kāi)后3、24、48 h痰液黏稠度，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下。Ⅰ度：痰液呈白色泡沫樣或稀液如米湯，能輕易咳出，吸痰后玻璃接管內(nèi)無(wú)痰液滯留。Ⅱ度：痰液較黏稠，需用力才能咳出，吸痰后玻璃接管內(nèi)壁有痰液少量滯留，采用清水能輕易沖洗干凈。Ⅲ度：痰液非常黏稠，部分呈黃色，難以咳出，吸痰時(shí)吸痰管因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，吸痰后玻璃接管內(nèi)壁有痰液大量滯留，采用清水難以沖洗干凈。

1.4.3并發(fā)癥 氣管切開(kāi)至康復(fù)出院期間的并發(fā)癥，包括痰痂形成、刺激性咳痰、氣管黏膜損傷、肺部感染。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)氣管切開(kāi)后3 h，兩組SaO2、PaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。氣管切開(kāi)后24、48 h，兩組SaO2、PaO2均高于氣管切開(kāi)后3 h，觀察組SaO2、PaO2均較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組氣管切開(kāi)后不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.2 氣管切開(kāi)后痰液黏稠度氣管切開(kāi)后3 h，兩組痰液黏稠度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。氣管切開(kāi)后24、48 h，觀察組痰液黏稠度低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組氣管切開(kāi)后痰液黏稠度比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥對(duì)照組發(fā)生痰痂形成3例，刺激性咳痰2例，氣管黏膜損傷4例，肺部感染3例；觀察組發(fā)生痰痂形成1例，刺激性咳痰1例，氣管黏膜損傷1例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率[10.00%(3/30)]較對(duì)照組[31.03%(12/29)]低(P<0.05)。

3 討論

重癥顱腦損傷可引起全身多系統(tǒng)功能紊亂、降低，尤其是對(duì)呼吸系統(tǒng)的損傷，對(duì)預(yù)后有嚴(yán)重影響。氣管切開(kāi)可及時(shí)改善重癥顱腦損傷患者的呼吸障礙，糾正腦低氧，是提高治療效果的關(guān)鍵措施[4]。

雖然氣管切開(kāi)的效果良好，但會(huì)損壞呼吸道的正常防御功能，使氣道直接與外界相通，且黏膜為高分泌狀態(tài)，分泌物黏稠，此類(lèi)因素均易引發(fā)肺部感染[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，氣道濕化有助于降低肺部感染的發(fā)生率[6]。持續(xù)霧化吸入氧療為目前常用的方法，雖然能確保滴注速度的平穩(wěn)性和濕化液輸入的準(zhǔn)確性，能達(dá)到持續(xù)、均勻濕化的效果，但其濕化溫度不穩(wěn)定，整體濕化效果不理想。持續(xù)加溫濕化氧療在常規(guī)濕化方法的基礎(chǔ)上有所改進(jìn)，利用加溫加濕器控制溫度，控制患者吸入氣體的溫度為35～37 ℃，能有效避免溫度不穩(wěn)定對(duì)呼吸道產(chǎn)生的刺激，同時(shí)能起到提高痰液流動(dòng)性、增強(qiáng)呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)的作用，促進(jìn)分泌物排出，從而進(jìn)一步改善呼吸道的通暢性[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，氣管切開(kāi)后24、48 h，觀察組SaO2、PaO2高于對(duì)照組，痰液黏稠度低于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。這充分表明持續(xù)加溫濕化氧療能改善患者的低氧狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生。需要注意的是，持續(xù)加溫濕化氧療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格控制溫度。溫度過(guò)高可增加呼吸做功，甚至損傷氣道黏膜。溫度過(guò)低則達(dá)不到加溫濕化的效果。加溫加濕器液罐只能加無(wú)菌蒸餾水，避免了鹽水等析出沉淀物影響濕化效果。

綜上可知，給予重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者持續(xù)加溫濕化氧療，能改善血?dú)庵笜?biāo)，降低痰液黏稠度，有效減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。