陳政偉

(靈寶市中醫(yī)院 脊柱骨傷科，河南 三門峽 472500)

股骨粗隆間骨折為老年群體多發(fā)骨折類型。根據(jù)患者骨折線方向進(jìn)行Evans分型，對(duì)Evans Ⅲ型、Ⅳ型骨折均需進(jìn)行外科手術(shù)治療。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral antirotation intramedullary nail，PFNA)內(nèi)固定為目前常用的手術(shù)方法，其中人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過植入骨水泥型股骨頭假體，可快速恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，但該手術(shù)創(chuàng)傷性大，術(shù)后并發(fā)癥多[1]。PFNA內(nèi)固定切口較小、創(chuàng)傷性相對(duì)較小，能夠盡可能保留髖關(guān)節(jié)的完整性[2]。本研究比較PFNA內(nèi)固定與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年1月靈寶市中醫(yī)院收治的82例老年Evans Ⅲ型或Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者。根據(jù)治療方案將患者分為置換組與內(nèi)固定組，各41例。置換組：女19例，男22例；年齡60～82歲，平均(68.35±4.16)歲；Evans Ⅲ型25例，Evans Ⅳ型16例；體質(zhì)量53～83 kg，平均(67.49±7.14)kg。內(nèi)固定組：女17例，男24例；年齡60～83歲，平均(69.21±4.57)歲；Evans Ⅲ型23例，Evans Ⅳ型18例；體質(zhì)量52～84 kg，平均(68.35±7.56)kg。兩組性別、年齡、骨折類型、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線或CT檢查確診為Evans Ⅲ型或Ⅳ型股骨粗隆間骨折；②年齡≥60歲；③首次骨折；④未合并其他部位的骨折；⑤單側(cè)骨折。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性疾病患者；②心、腦、肝、腎等重要器官嚴(yán)重病變者；③惡性腫瘤患者；④血液系統(tǒng)疾病患者；⑤精神疾病患者；⑥骨折前有肢體功能障礙者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1置換組 待患者入院后給予其鎮(zhèn)痛、消腫處理，完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行常規(guī)健康教育，告知日常注意事項(xiàng)。對(duì)置換組患者采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，具體如下。行全麻處理，使患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。于股骨后外側(cè)入路，沿股骨大粗隆下緣做切口，長度約15 cm，逐層打開，充分顯露短外旋肌群，于大粗隆止點(diǎn)附近切斷，關(guān)節(jié)囊做T型切口，充分顯露股骨頭頸，將股骨頭切除，保留股骨距。若患者為粉碎性骨折，則需采用鋼絲進(jìn)行捆扎固定。若存在嚴(yán)重骨缺損，則需填充骨水泥。隨后處理髖臼，對(duì)股骨上端髓腔進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚?，將預(yù)先準(zhǔn)備好的骨水泥型股骨頭假體置入，確認(rèn)無異常后置入負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，包扎，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)行抗感染、抗凝、抗骨質(zhì)疏松等治療。

1.3.2內(nèi)固定組 入院后一般處理措施同置換組。對(duì)內(nèi)固定組患者采用PFNA內(nèi)固定治療，具體操作如下。行連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，使患者仰臥于骨科復(fù)位床，牽引患肢，于C臂機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行骨折復(fù)位，達(dá)到滿意復(fù)位效果后常規(guī)消毒、鋪巾。于股骨大轉(zhuǎn)子上側(cè)做縱向切口，長度4～8 cm，逐層打開，經(jīng)臀中肌前部分離進(jìn)入。于導(dǎo)向器指引下將導(dǎo)針插入股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)前處，透視下確認(rèn)其位于髓腔中心。隨后進(jìn)行開口、擴(kuò)髓，將髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)置入，確認(rèn)位置良好后連接組件，后將導(dǎo)針通過側(cè)方套筒打入頸部中央，沿導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)孔，將拉力螺釘置入，將防旋刀片順導(dǎo)針擰入，旋入組合配套加壓釘，確認(rèn)無異常后置入負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，包扎，術(shù)畢。術(shù)后處理同置換組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后康復(fù)情況，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中X線暴露次數(shù)、術(shù)中失血量、下地負(fù)重時(shí)間、恢復(fù)骨折前活動(dòng)水平的時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥，包括切口感染、尿路感染、下肢靜脈血栓、髖內(nèi)翻。(3)采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估手術(shù)前、手術(shù)后15 d、手術(shù)后1個(gè)月患者的疼痛程度，總分0～10分，分值越高疼痛感越嚴(yán)重。(4)分別于手術(shù)前、手術(shù)后3個(gè)月、手術(shù)后6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能，Harris總分范圍0～100分，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況內(nèi)固定組手術(shù)用時(shí)短于置換組，術(shù)中X線暴露次數(shù)和術(shù)中失血量均少于置換組，下地負(fù)重時(shí)間和恢復(fù)骨折前活動(dòng)水平時(shí)間均長于置換組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后康復(fù)情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥置換組發(fā)生切口感染1例，尿路感染3例，下肢靜脈血栓4例；內(nèi)固定組發(fā)生切口感染1例，髖內(nèi)翻1例。內(nèi)固定組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率[4.88%(2/41)]較置換組[19.51%(8/41)]低(χ2=4.100，P=0.043)。

2.3 疼痛程度手術(shù)前，內(nèi)固定組VAS評(píng)分與置換組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后15 d、手術(shù)后1個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均低于手術(shù)前，內(nèi)固定組VAS評(píng)分低于置換組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較分)

2.4 髖關(guān)節(jié)功能手術(shù)前，內(nèi)固定組Harris評(píng)分與置換組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后3、6個(gè)月，兩組Harris評(píng)分均高于手術(shù)前，內(nèi)固定組Harris評(píng)分高于置換組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能比較分)

3 討論

股骨粗隆間骨折的發(fā)生率占老年髖部骨折的45%左右，隨著我國人口老齡化，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈逐漸升高趨勢[3]。目前，臨床治療股骨粗隆間骨折的方法已從傳統(tǒng)的肢體牽引、石膏固定等保守治療，轉(zhuǎn)向以重建髖部負(fù)重結(jié)構(gòu)的手術(shù)治療，具有代表性的手術(shù)方式有人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、PFNA內(nèi)固定，二者各有利弊[4]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定組下地負(fù)重時(shí)間、恢復(fù)骨折前活動(dòng)水平時(shí)間長于置換組，手術(shù)用時(shí)短于置換組，術(shù)中X線暴露次數(shù)、術(shù)中失血量均少于置換組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于置換組，術(shù)后VAS評(píng)分低于置換組。由此可見，采用PFNA內(nèi)固定治療老年Evans Ⅲ型或Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后康復(fù)速度較人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)慢，但在減少術(shù)中損傷、縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及疼痛程度方面具有優(yōu)勢。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動(dòng)性好，穩(wěn)定性高，患者術(shù)后無需等待骨折愈合，從而有效縮短了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。PFNA內(nèi)固定后骨折愈合緩慢，患者康復(fù)進(jìn)程較長，但該術(shù)式切口較小，可有效減輕術(shù)中損傷，且術(shù)中避免剝離骨膜及軟組織可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者術(shù)后疼痛程度[5]。PFNA內(nèi)固定治療利用旋轉(zhuǎn)刀片的自鎖功能，可有效防止術(shù)后股骨頭旋轉(zhuǎn)，利于改善患者的髖關(guān)節(jié)功能[6]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組Harris評(píng)分均高于手術(shù)前，內(nèi)固定組Harris評(píng)分高于置換組，表明PFNA內(nèi)固定能進(jìn)一步改善老年Evans Ⅲ型或Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能。

與采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年Evans Ⅲ型或Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者比較，采用PFNA內(nèi)固定術(shù)后患者康復(fù)速度較慢，但該術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，能減少術(shù)后并發(fā)癥，降低術(shù)后疼痛程度，進(jìn)一步提高患者的髖關(guān)節(jié)功能。