薛淑玲

(滑縣婦幼保健院 圍產(chǎn)保健科，河南 安陽(yáng) 456400)

染色體異?？蓪?dǎo)致胎兒罹患唐氏綜合征、18-三體綜合征和神經(jīng)管缺陷等疾病，其中唐氏綜合征易導(dǎo)致早期流產(chǎn)，流產(chǎn)率約為60%，患兒存活率較低且出生后多出現(xiàn)智力障礙、發(fā)育異常及畸形等先天性缺陷，同時(shí)會(huì)給家庭和社會(huì)造成很大負(fù)擔(dān)[1-2]。相關(guān)研究指出，孕早期頸項(xiàng)透明層厚度(nuchal translucency，NT)測(cè)量、孕中期唐氏篩查可及時(shí)檢測(cè)出胎兒是否存在染色體異常，以實(shí)施早期干預(yù)，避免胎兒出生后多發(fā)缺陷，對(duì)保障新生兒健康具有積極意義[3]。近年來(lái)，唐氏篩查因無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)得到廣泛應(yīng)用，通過(guò)檢測(cè)孕婦血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、人絨毛膜促性腺激素游離β亞基(free beta subunit of human chorionic gonadotropin，free β-HCG)、游離雌三醇(unconjugated estriol，uE3)水平，與孕婦孕周等臨床資料結(jié)合，采用Eclipse、LifeCycle產(chǎn)前篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)計(jì)算唐氏綜合征、神經(jīng)管缺陷、18-三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)值，可判斷胎兒是否患有唐氏綜合征，但單獨(dú)使用易漏診。本研究分析孕早期NT測(cè)量與孕中期唐氏篩查對(duì)染色體異常的檢出效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2018年5月滑縣婦幼保健院接收的1 684例孕婦，年齡20～43歲，平均(31.49±5.28)歲，孕周11～13周，平均(11.96±0.24)周，孕次1～4次，平均(2.06±0.25)次，產(chǎn)次1～2次，平均(1.63±0.15)次，體質(zhì)量指數(shù)23～30 kg·m-2，平均(26.35±1.41)kg·m-2。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)既往體?。?2)自然受孕，單胎妊娠；(3)一般資料完整；(4)無(wú)超聲檢查禁忌證；(5)依從性良好，可配合檢查。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)孕期有保胎治療史者；(2)計(jì)劃性終止妊娠者；(3)存在醫(yī)源性早產(chǎn)傾向者；(4)不具備基本溝通能力者；(5)存在嚴(yán)重意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙或精神疾病者。

1.3 檢查方法(1)NT測(cè)量：采用美國(guó)GE Voluson E8、E6及荷蘭Philips IU-22彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行測(cè)量，由具有較高專(zhuān)業(yè)技能水平及綜合能力的醫(yī)生實(shí)施測(cè)量，對(duì)每個(gè)孕婦測(cè)量3次，以最大值作為標(biāo)準(zhǔn)值，測(cè)定時(shí)機(jī)為孕周11～13周，測(cè)定方法嚴(yán)格依照英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)所制定的測(cè)量規(guī)范。(2)唐氏篩查：取孕婦靜脈血2 mL，3 000 r·min-1離心10 min，取上清液，置于-20 ℃容器送檢。采用多標(biāo)記免疫分析儀(芬蘭Wallac公司)，以時(shí)間分辨熒光免疫法測(cè)定孕婦血清AFP、free β-HCG、uE3水平。檢測(cè)試劑盒購(gòu)自芬蘭PerkinElmer公司，嚴(yán)格依照儀器、試劑盒說(shuō)明書(shū)執(zhí)行操作。

1.4 計(jì)算方法采用Elipse、LifeCycle軟件，錄入血清AFP、free β-HCG、uE3檢測(cè)結(jié)果及孕周、年齡等臨床資料，計(jì)算唐氏綜合征、神經(jīng)管缺陷、18-三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)值。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于NT異常及唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦通過(guò)電話(huà)通知召回，逐一進(jìn)行遺傳咨詢(xún)，根據(jù)患者知情同意原則，由孕婦選擇行絨毛活檢或羊水穿刺，進(jìn)行確診。上述檢查結(jié)束后對(duì)所有孕婦隨訪(fǎng)，直到順利生產(chǎn)結(jié)束。高風(fēng)險(xiǎn)切割值標(biāo)準(zhǔn)為：神經(jīng)管缺陷≥1∶250、唐氏綜合征≥1∶270、18-三體綜合征≥1∶350。NT陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為≥2.5 mm。

1.6 觀察指標(biāo)(1)NT測(cè)量結(jié)果。(2)唐氏篩查結(jié)果。(3)NT測(cè)量與唐氏篩查檢查結(jié)果的差異。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以率(%)表示計(jì)數(shù)資料，不同檢測(cè)方法檢出率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 NT篩查結(jié)果經(jīng)隨訪(fǎng)或病理檢查發(fā)現(xiàn)，1 684例染色體異常18例，其中唐氏綜合征14例，18-三體綜合征2例，Turner綜合征1例，微缺失綜合征1例。NT篩查異常25例，其中14例胎兒染色體異常(唐氏綜合征10例，18-三體綜合征2例，Turner綜合征1例，微缺失綜合征1例)，NT正常的孕婦胎兒染色體異常4例(唐氏綜合征4例)。見(jiàn)表1。

表1 NT篩查結(jié)果(n)

2.2 唐氏篩查結(jié)果唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)52例，其中15例胎兒染色體異常(唐氏綜合征12例，18-三體綜合征2例，Turner綜合征1例)，唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)中3例胎兒染色體異常(唐氏綜合征2例，微缺失綜合征1例)。見(jiàn)表2。

表2 唐氏篩查結(jié)果(n)

2.3 唐氏篩查與NT聯(lián)合檢查結(jié)果采用串聯(lián)原則，均為陽(yáng)性即為陽(yáng)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合篩查陽(yáng)性17例，真陽(yáng)性14例，誤診3例，漏診4例。采用并聯(lián)原則任一陽(yáng)性即為陽(yáng)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合篩查陽(yáng)性58例，真陽(yáng)性18例，誤診40例，無(wú)漏診。見(jiàn)表3。

表3 NT與唐氏篩查聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果(n)

2.4 診斷效能比較NT測(cè)量、唐氏篩查、聯(lián)合-串聯(lián)、聯(lián)合-并聯(lián)4種方法檢測(cè)敏感度、特異度、漏診率、誤診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合-串聯(lián)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值大于唐氏篩查陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 NT與唐氏篩查診斷效能比較(%)

3 討論

唐氏綜合征是染色體異常中的常見(jiàn)病癥，胎兒存活率低，且存活者多伴有智力障礙、發(fā)育障礙。相關(guān)數(shù)據(jù)指出，約50%的患兒會(huì)合并先天性心臟病、消化道畸形、白血病，給社會(huì)、家庭帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[4-5]。當(dāng)前，臨床上針對(duì)染色體異常導(dǎo)致的智力障礙等患兒無(wú)有效的治療方法，只能通過(guò)產(chǎn)前檢查及時(shí)干預(yù)，防止唐氏綜合征胎兒出生。近年來(lái)，唐氏篩查在臨床上得到廣泛應(yīng)用，具有簡(jiǎn)便、可操作等優(yōu)勢(shì)，能有效測(cè)定孕婦血清AFP、free β-HCG、uE3水平，為臨床診斷提供依據(jù)[6]。AFP為特異性球蛋白，其表達(dá)水平在唐氏綜合征孕婦中降低，占正常孕婦的70%；free β-HCG與胎兒健康情況密切相關(guān)，是唐氏綜合征診斷特異性標(biāo)志物，其表達(dá)水平在唐氏綜合征孕婦中升高，free β-HCG水平越高，胎兒患唐氏綜合征概率越高；uE3水平受胎盤(pán)功能影響，可通過(guò)uE3水平判斷胎兒代謝情況，預(yù)測(cè)胎兒預(yù)后[7]。NT為胎兒頸部脊柱軟組織和皮膚之間的皮下透明層，臨床雖未對(duì)NT增厚的病理生理基礎(chǔ)進(jìn)行全面闡述，但多認(rèn)為和胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育、小部分淋巴液積聚在頸淋巴管等因素相關(guān)。同時(shí)，相關(guān)研究表明，染色體異常是NT增厚的重要影響因素，其增厚程度在唐氏綜合征胎兒中提升，可作為判斷胎兒是否存在染色體異常的重要指標(biāo)[8-10]。

本研究采取孕早期NT測(cè)量結(jié)合孕中期唐氏篩查進(jìn)行產(chǎn)前篩查，通過(guò)胎兒超聲測(cè)定NT值，以時(shí)間分辨熒光免疫法測(cè)定血清AFP、free β-HCG、uE3水平，并結(jié)合孕婦臨床資料計(jì)算唐氏綜合征、神經(jīng)管缺陷、18-三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)值，結(jié)果顯示NT測(cè)量敏感度為77.78%，唐氏篩查測(cè)量敏感度為83.33%，兩組差異不明顯，但NT測(cè)量陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于唐氏篩查，提示NT測(cè)量檢查胎兒是否存在染色體異常具有較高診斷價(jià)值，其原因在于NT測(cè)量具有較高特異性，3次測(cè)量取最大值可避免出現(xiàn)漏診，結(jié)合超聲征象可判斷胎兒是否存在染色體異常，故可提升陽(yáng)性檢出率。此外，本研究數(shù)據(jù)還表明聯(lián)合-串聯(lián)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值大于唐氏篩查陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，提示聯(lián)合檢測(cè)有助于進(jìn)一步提高診斷價(jià)值。而聯(lián)合-串聯(lián)、聯(lián)合-并聯(lián)檢測(cè)方法與單獨(dú)檢測(cè)敏感度、特異度、漏診率、誤診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較無(wú)明顯差異，其可能為本研究實(shí)際陽(yáng)性例數(shù)較少導(dǎo)致，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，孕早期NT測(cè)量評(píng)估胎兒是否存在染色體異常具有較高的診斷價(jià)值，與孕中期唐氏篩查結(jié)合有助于進(jìn)一步早期診斷染色體異常。