閻兵，劉陽(yáng)

(永城市人民醫(yī)院 麻醉科，河南 商丘 476600)

結(jié)腸癌根治術(shù)具有操作復(fù)雜、切除范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，對(duì)機(jī)體損傷較大，易誘發(fā)患者產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，加上老年患者心血管代償能力下降，易出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)不良心血管事件[1-2]。因此，選擇合適的麻醉方式對(duì)老年右半結(jié)腸癌根治術(shù)至關(guān)重要。全憑靜脈麻醉于靜脈麻醉誘導(dǎo)后通過(guò)單純靜脈給予麻醉藥物完成手術(shù)麻醉過(guò)程，部分患者麻醉效果欠佳。硬膜外麻醉通過(guò)阻滯脊神經(jīng)根對(duì)其所支配區(qū)域進(jìn)行暫時(shí)性麻痹，可阻斷交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，有助于維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[3-4]。本研究探討硬膜外阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉在老年右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年5月至2019年5月永城市人民醫(yī)院收治的78例老年右半結(jié)腸癌患者臨床資料，根據(jù)麻醉方案分為觀察組(39例)、對(duì)照組(39例)。對(duì)照組：男17例，女22例；年齡60～75歲，平均(67.18±3.56)歲；病理分型為未分化癌11例，黏液癌12例，腺癌16例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)12例。觀察組：男16例，女23例；年齡61～76歲，平均(68.29±3.12)歲；病理分型為未分化癌10例，黏液癌11例，腺癌18例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)11例。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、病理分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)永城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)腸鏡病理取材活檢確診為結(jié)腸癌；(2)腫瘤TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期，符合結(jié)腸癌根治術(shù)指征；(3)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤分期不明確；(2)嚴(yán)重感染；(3)血液、免疫系統(tǒng)疾病；(4)其他惡性腫瘤；(5)肝、腎功能損傷；(6)心功能不全；(7)存在手術(shù)、麻醉禁忌證；(8)認(rèn)知障礙。

1.3 麻醉方法兩組患者均接受結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，完善術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者均于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品(杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020086)0.5 mg和咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222)5 mg。患者入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)儀，密切觀察患者生命體征，保持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，開(kāi)放外周靜脈。對(duì)照組接受全憑靜脈麻醉：首先進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈推注順阿曲庫(kù)銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202)0.15 mg·kg-1、丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)H20170305)2 mg·kg-1、舒芬太尼(Eurocept BV，批準(zhǔn)文號(hào)H20150126)3 μg·kg-1；患者下頜松弛、意識(shí)喪失、無(wú)睫毛反射后行氣管插管連接麻醉呼吸機(jī)，控制呼吸頻率為每分鐘12～14次，潮氣量為8～10 mL·kg-1，持續(xù)靜脈泵入丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1，間斷靜推芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298)維持至縫皮。觀察組接受硬膜外阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉：患者取左側(cè)臥位，于T8～T9椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，注入10 g·L-1的利多卡因(湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057816)3 mL試驗(yàn)麻醉，5 min后若未見(jiàn)不良反應(yīng)則按照0.5 mL·s-1的速度勻速追加注入10 mL，確定完成阻滯后行全憑靜脈麻醉；麻醉誘導(dǎo)方法同對(duì)照組，術(shù)中根據(jù)患者生命體征、血流動(dòng)力學(xué)變化，調(diào)整芬太尼和丙泊酚用量。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中芬太尼、丙泊酚用量。(2)術(shù)后麻醉恢復(fù)情況，包括拔管、自主呼吸及蘇醒時(shí)間。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常、惡心及低血壓。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中芬太尼、丙泊酚用量?jī)山M手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中丙泊酚、芬太尼用量較對(duì)照組少(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中芬太尼和丙泊酚用量比較

2.2 術(shù)后麻醉恢復(fù)情況觀察組拔管、恢復(fù)自主呼吸、蘇醒時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組發(fā)生心律失常、惡心各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%；觀察組發(fā)生心律失常、低血壓各1例，惡心2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.26%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

結(jié)腸癌的發(fā)病率在我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤中居第3位，死亡率居第5位[5]。結(jié)腸癌根治術(shù)為臨床常用的治療術(shù)式，老年右半結(jié)腸癌患者因自身功能減退，常合并多個(gè)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，術(shù)中麻醉藥物對(duì)老年右半結(jié)腸癌患者循環(huán)抑制更明顯，麻醉過(guò)深對(duì)老年認(rèn)知障礙及術(shù)后早期活動(dòng)有一定影響，不利于術(shù)后康復(fù)。因此，選取適當(dāng)?shù)穆樽矸绞剑S持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、提高蘇醒質(zhì)量對(duì)老年右半結(jié)腸癌患者具有重要意義。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)中丙泊酚、芬太尼用量較對(duì)照組少，表明將硬膜外阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉應(yīng)用于老年右半結(jié)腸癌患者術(shù)中，可減少術(shù)中芬太尼和丙泊酚用量。其原因在于結(jié)腸癌根治術(shù)會(huì)損傷患者腹部肌肉、周?chē)窠?jīng)等，易導(dǎo)致患者脊髓神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，造成機(jī)體痛覺(jué)高反應(yīng)性。單純?nèi)珣{靜脈麻醉無(wú)法完全抑制手術(shù)期間患者的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)部分躁動(dòng)患者需增加麻醉深度，因此單純?nèi)珣{靜脈麻醉術(shù)中芬太尼及丙泊酚用量較大[6]。硬膜外麻醉通過(guò)向硬膜外腔注入麻醉藥物，可阻斷脊神經(jīng)后根神經(jīng)傳導(dǎo)作用，降低軀體及內(nèi)臟感覺(jué)，由脊髓水平阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，達(dá)到良好的肌松作用，硬膜外阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉可減少麻醉藥物用量，減少醫(yī)療費(fèi)用[7-8]。此外，硬膜外阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉因術(shù)中麻醉藥物用量減少，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，有助于減少心血管系統(tǒng)不良事件，同時(shí)可縮短蘇醒時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、自主呼吸時(shí)間均短于對(duì)照組，可見(jiàn)將硬膜外阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉應(yīng)用于老年右半結(jié)腸癌手術(shù)中，可縮短患者術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及自主呼吸時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示在老年右半結(jié)腸癌根治術(shù)中應(yīng)用硬膜外阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉未導(dǎo)致并發(fā)癥增加。

綜上所述，在老年右半結(jié)腸癌根治術(shù)中采用硬膜外阻滯復(fù)合全憑靜脈麻醉可減少術(shù)中麻醉藥物用量，縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間。