黃小蘭，賴 芳

廣昌縣人民醫(yī)院，江西 廣昌 344900

現(xiàn)階段膽囊結(jié)石高齡患者數(shù)量日趨增漲［1］，因該類病例多并存腦心腎肺肝等重要臟器疾?。?］，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性遠(yuǎn)高于其它年齡層同類病患［3］，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其微創(chuàng)性、并發(fā)癥較少且恢復(fù)較早等優(yōu)勢(shì)［4］，對(duì)于高齡病例來(lái)說(shuō)安全性較高，故成為高齡膽囊結(jié)石患者的主流性手術(shù)方案［5］。盡管如此，高齡患者的身體機(jī)能退化狀態(tài)與多種疾病并存特點(diǎn)［6］，仍致其在腹腔鏡圍術(shù)期中存在多種特定安全危機(jī)，如心理危機(jī)，健康知識(shí)學(xué)習(xí)方面的危機(jī)，合并疾病方面的危機(jī)，意外安全事件方面的危機(jī)等，需要護(hù)理人員采取有效措施對(duì)上述特定危機(jī)施加積極干預(yù)，以提升高齡膽囊結(jié)石患者自腹腔鏡手術(shù)治療中的確切獲益性。本研究嘗試采用特定危機(jī)強(qiáng)化干預(yù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)高齡膽囊結(jié)石患者實(shí)施護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2017 年5 月—2019 年12 月間江西省廣昌縣人民醫(yī)院接受腹腔鏡治療的膽囊結(jié)石高齡患者74例做為研究對(duì)象，均符合肝膽胰外科學(xué)所確定的診療標(biāo)準(zhǔn)［7］，女性40例，男性34 例，平均年齡（71.25±4.81）歲，隨機(jī)等量（37例）分為試驗(yàn)組與對(duì)照組并安排于不同病室，兩組高齡病例在男女性別與年齡的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組接受膽囊結(jié)石腹腔鏡切除術(shù)常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用特定危機(jī)強(qiáng)化護(hù)理模式干預(yù)，具體實(shí)施方式如下。

1.2.1 心理危機(jī)的強(qiáng)化干預(yù)：恐懼焦慮等情緒普遍存在于手術(shù)患者之中，而高齡患者因年齡大，故對(duì)手術(shù)耐受性及術(shù)后疼痛或其它不適等耐受性均較差，思想顧慮極重，其心理危機(jī)嚴(yán)重程度較為顯著。我們對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)接觸與溝通，反復(fù)講解手術(shù)意義，強(qiáng)調(diào)腹腔鏡手術(shù)對(duì)高齡患者的適用性與安全性，同時(shí)亦坦誠(chéng)告知風(fēng)險(xiǎn)，幫助分析利弊，促成患者對(duì)手術(shù)價(jià)值的主動(dòng)認(rèn)可，介紹手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員資質(zhì)，列舉已成功實(shí)施的高齡同類患者例數(shù)，錄制既往切實(shí)自手術(shù)受益的同類高齡患者經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)視頻并向患者播放，向患者說(shuō)明盡管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，但通過(guò)患方的良好身心準(zhǔn)備、主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員干預(yù)，可盡可能地控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)于最低程度。

1.2.2 合并疾病的危機(jī)的強(qiáng)化干預(yù)：高齡患者所普遍存在的多種基礎(chǔ)性疾病并存狀態(tài)，是該類患者手術(shù)安全性的主要危險(xiǎn)因素。我們進(jìn)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合式病史深挖活動(dòng)，結(jié)合細(xì)致體格檢查與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查等信息，全面掌握護(hù)理對(duì)象各類合并病種及控制現(xiàn)狀，主動(dòng)邀請(qǐng)各相關(guān)?？谱o(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，對(duì)各類專科疾病控制護(hù)理措施的內(nèi)容與注意事項(xiàng)做出專業(yè)化指導(dǎo)，確保各?？坪喜⒉》N控制護(hù)理的專業(yè)化與精細(xì)化，改善與提高高齡患者各臟器功能。如對(duì)合并高血壓的護(hù)理對(duì)象，提供必要的血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理與安全降壓用藥護(hù)理，使其血壓平穩(wěn)控制于150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之下；對(duì)于合并糖尿病的高齡護(hù)理對(duì)象，提供合理頻次的血尿糖監(jiān)測(cè)服務(wù)，同時(shí)完善降糖藥給藥護(hù)理，嚴(yán)防用藥不良反應(yīng)，將術(shù)前血糖控制于7.28～8.33 mmol／L 之下，尿糖控制于（＋）之下；合并冠心病者，提供綜合性雙心護(hù)理，維持術(shù)前心功能于2 級(jí)之上；合并呼吸系統(tǒng)病種者，術(shù)前引導(dǎo)患者戒煙，存在感染者，及時(shí)提供抗感染、霧化祛痰等護(hù)理服務(wù)，促成感染的早期控制，盡快將護(hù)理對(duì)象調(diào)理至可耐受手術(shù)的狀態(tài)。

1.2.3 健康認(rèn)知危機(jī)的強(qiáng)化干預(yù)：高齡患者教育背景多較低，且學(xué)習(xí)理解能力亦退化明顯，同時(shí)受傳統(tǒng)認(rèn)知影響較深，故其健康認(rèn)知方面的危機(jī)極為顯著。（1）對(duì)于手術(shù)心存疑慮者，除反復(fù)強(qiáng)調(diào)手術(shù)價(jià)值與安全性外，向其家屬了解可對(duì)患者認(rèn)知產(chǎn)生較大影響的社會(huì)關(guān)系人，通過(guò)對(duì)這類人員的正向引導(dǎo)使其間接作用于患者本人，改善其疾病與手術(shù)認(rèn)知誤區(qū)；（2）對(duì)合并其它基礎(chǔ)病種者，除常規(guī)健康指導(dǎo)外，邀請(qǐng)相關(guān)?？谱o(hù)士進(jìn)行聯(lián)合床邊宣教，加強(qiáng)說(shuō)服力與健康指導(dǎo)專業(yè)性；（3）設(shè)計(jì)多種適合高齡患者的術(shù)后康復(fù)技能教育活動(dòng)，如術(shù)后早期下床活動(dòng)方式與進(jìn)程的提前體驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥觀察與處置主題課件的反復(fù)播放，醫(yī)院環(huán)境中安全警示標(biāo)記的圖片展示與意義講解等。

1.2.4 住院期意外事件安全危機(jī)：高齡患者的生理退化與病理復(fù)雜性特點(diǎn)，致其成為跌倒墜床意外拔管等護(hù)理安全事件的極高危人群。在常規(guī)安全護(hù)理基礎(chǔ)上，強(qiáng)化以下內(nèi)容：（1）將高齡患者納入安全管理重點(diǎn)人群，實(shí)行五提示制度，即患者床頭掛警示標(biāo)牌，床位一覽表設(shè)警示標(biāo)記，護(hù)士站白板注明床號(hào)姓名，病室門上做警示標(biāo)記，患者腕帶設(shè)警示標(biāo)記，提醒護(hù)理人員時(shí)刻關(guān)注高齡患者安全。（2）強(qiáng)化患方安全意識(shí)，實(shí)行安全教育常態(tài)化，每日均進(jìn)行床邊安全評(píng)估并結(jié)合評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性安全指導(dǎo)。（3）構(gòu)建醫(yī)護(hù)技工四位一體式安全管理體系，醫(yī)師、護(hù)士、技師、其它工種（保潔員、護(hù)工、送餐員、送檢員等）在面對(duì)腕帶標(biāo)記有安全警示的患者必須提高關(guān)注度，做好安全防護(hù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）記錄統(tǒng)計(jì)兩組高齡腹腔鏡病例干預(yù)后的并發(fā)癥（肺部和泌尿系統(tǒng)感染、切口感染、腸粘連、下肢靜脈血栓等）發(fā)生率和護(hù)理安全事件（跌倒、墜床、意外拔管等）發(fā)生率。（2）自行編制膽囊結(jié)石腹腔鏡治療高齡患者護(hù)理滿意度測(cè)評(píng)問(wèn)卷，由兩組入選病例對(duì)護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能、護(hù)理環(huán)境、健康指導(dǎo)做出滿意度評(píng)價(jià)，均為0～10分，分值越高，提示該腹腔鏡高齡患者護(hù)理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與護(hù)理安全事件發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組干預(yù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與護(hù)理安全事件發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組同類高齡病例（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與護(hù)理安全事件發(fā)生率的比較 例（%）

2.2 兩組干預(yù)后護(hù)理滿意度評(píng)分比較

試驗(yàn)組干預(yù)后護(hù)理滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組同類高齡病例（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)后護(hù)理滿意度評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)后護(hù)理滿意度評(píng)分比較（±s） 分

組別試驗(yàn)組（n=37）對(duì)照組（n=37）tP護(hù)理態(tài)度9.27±0.73 7.00±1.75 7.287＜0.05護(hù)理技能9.19±1.08 7.03±1.59 6.852＜0.05護(hù)理環(huán)境9.16±0.90 6.59±1.72 8.037＜0.05健康指導(dǎo)9.51±0.80 6.24±1.71 10.547＜0.05

3 討論

采用特定危機(jī)強(qiáng)化干預(yù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)高齡膽囊結(jié)石患者實(shí)施護(hù)理，能夠顯著提高該類高齡病例圍術(shù)期安全性。安全建設(shè)是護(hù)理實(shí)踐的永恒話題，離開安全保障的護(hù)理實(shí)踐，其質(zhì)量評(píng)價(jià)將無(wú)從談起。腹腔鏡技術(shù)為膽囊結(jié)石高齡患者帶來(lái)了顯著優(yōu)于開腹手術(shù)的諸多優(yōu)勢(shì)［8］，但我們并不能因?yàn)楦骨荤R技術(shù)的高安全性而對(duì)高齡患者這一特殊群體的安全護(hù)理掉以輕心。高齡手術(shù)患者在生理病理方面的特殊性，決定了其在圍術(shù)期中必然存在多種特定危機(jī)，要求護(hù)理人員時(shí)刻保持高度的危機(jī)意識(shí)開展危機(jī)干預(yù)實(shí)踐。腹腔鏡膽囊切除術(shù)高齡患者的護(hù)理危機(jī)主要表現(xiàn)在四個(gè)方面，分別是心理危機(jī)、合并疾病管理危機(jī)、健康認(rèn)知誤區(qū)危機(jī)及意外事件安全危機(jī)，常規(guī)護(hù)理在上述危機(jī)面前顯得較為單薄無(wú)力，故而本研究針對(duì)上述危機(jī)在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)之上主動(dòng)開展了強(qiáng)化式危機(jī)管理，在心理危機(jī)方面，以坦誠(chéng)態(tài)度幫助患者完成手術(shù)利弊分析，使患者的手術(shù)選擇行為起自于其對(duì)手術(shù)價(jià)值與手術(shù)團(tuán)隊(duì)力量的高度認(rèn)同，可實(shí)現(xiàn)對(duì)其心理危機(jī)的根源性解決目標(biāo)；在合并疾病管理危機(jī)方面，我們勇于承認(rèn)自身非?？谱o(hù)士的局限性，積極主動(dòng)地邀請(qǐng)各相關(guān)?？谱o(hù)士幫助我們完成合并疾病的管理，為患者的合并疾病管理賦予了高度的專業(yè)化色彩，使患者的圍術(shù)期基礎(chǔ)疾病控制更為有效與安全；在健康認(rèn)知誤區(qū)危機(jī)方面，我們針對(duì)不同的誤區(qū)來(lái)源，設(shè)計(jì)了重要社會(huì)關(guān)系人群介入法、?？平】到逃o(hù)士介入法、安全自護(hù)與康復(fù)技能提前感知法等多種新型干預(yù)方式，強(qiáng)化了健康教育的內(nèi)容、宣教者素質(zhì)、宣教方式等方面的專項(xiàng)建設(shè)；在意外事件安全危機(jī)方面，我們則創(chuàng)新性地制定了安全五提示制度，構(gòu)建了醫(yī)護(hù)技工一體化安全體系，實(shí)施了安全評(píng)估與管理的常態(tài)化布局，實(shí)現(xiàn)了對(duì)高齡腹腔鏡膽囊結(jié)石切除患者的高強(qiáng)度無(wú)縫隙式安全管理。最終取得了顯著提高試驗(yàn)組高齡病例圍術(shù)期護(hù)理安全性的良好效果，正如表1 所示，試驗(yàn)組膽囊結(jié)石腹腔鏡治療高齡病例干預(yù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與護(hù)理安全事件發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組同類高齡病例。

采用特定危機(jī)強(qiáng)化干預(yù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)高齡膽囊結(jié)石患者實(shí)施護(hù)理，能夠顯著提高該類高齡病例的護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)。表2 研究數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組膽囊結(jié)石腹腔鏡治療高齡病例干預(yù)后護(hù)理滿意度分值顯著高于對(duì)照組同類高齡病例。本研究雖然專為腹腔鏡膽囊切除術(shù)高齡膽囊結(jié)石患者的安全護(hù)理設(shè)計(jì)，但諸多特定維度危機(jī)強(qiáng)化干預(yù)措施的實(shí)施，亦無(wú)形中帶動(dòng)了服務(wù)態(tài)度的提升、護(hù)理技能的精進(jìn)、護(hù)理環(huán)境的改善、健康指導(dǎo)的精細(xì)化發(fā)展。特定危機(jī)強(qiáng)化干預(yù)護(hù)理模式，要求護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施高強(qiáng)度高頻次的接觸以完成安全管理，護(hù)患的頻繁互動(dòng)易于拉近護(hù)患關(guān)系，使護(hù)理安全關(guān)懷的信息傳遞更為通暢與實(shí)境化，成為提高患者護(hù)理態(tài)度滿意度評(píng)價(jià)的重要基礎(chǔ)；要切實(shí)到位地落實(shí)各項(xiàng)安全護(hù)理活動(dòng)，護(hù)理人員必須以不斷提高自身護(hù)理技能為前提，在心理支持、教育支持、合并疾病管理、護(hù)理安全事件規(guī)避等方面所引入與自主創(chuàng)新的多種強(qiáng)有力護(hù)理方式與措施，向患者展示了護(hù)理人員的全面而精湛的護(hù)理業(yè)務(wù)技能，促使患者對(duì)護(hù)理技能方面給出了較高評(píng)價(jià)；安全文化環(huán)境建設(shè)、安全物理環(huán)境建設(shè)及四位一體安全管理體系的成功構(gòu)建等，使患者所獲得的護(hù)理環(huán)境得以向更安全、更科學(xué)、更舒適的方向成功發(fā)展，這是護(hù)理環(huán)境獲得高滿意度評(píng)分的主要原因；本研究重視患方自身在危機(jī)管理中的主動(dòng)性與潛能，故特意在安全健康指導(dǎo)的個(gè)性化、針對(duì)性、深入性、專業(yè)性、有效性、創(chuàng)新性、可行性等方面做出了巨大努力，也因此成功贏得了患者對(duì)健康指導(dǎo)的一致好評(píng)。