劉楚基，吳秋梅，張 云，陳 敏

湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524031

非小細(xì)胞肺癌是肺癌常見類型之一，約占肺癌總發(fā)病率的80%以上，其中局部晚期非小細(xì)胞肺癌約占1/3，此類患者已無法實(shí)施手術(shù)切除，需行放射治療以延長(zhǎng)生存期［1］。固定野動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）建立在三維適形放療技術(shù)基礎(chǔ)上，能使靶區(qū)照射劑量提高的同時(shí)，使周圍器官的照射劑量減少，但其存在投照時(shí)間較長(zhǎng)、機(jī)器跳數(shù)過多等不足［2］。容積弧形調(diào)強(qiáng)放療（VMAT）是利用可變機(jī)架轉(zhuǎn)速、可變劑量率和連續(xù)運(yùn)動(dòng)的多葉準(zhǔn)直器等達(dá)到優(yōu)化劑量分布的目的，屬于新型的旋轉(zhuǎn)固定野強(qiáng)調(diào)反射治療手段，逐漸被應(yīng)用于局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療。為此，本研究選取于2017年6月—2019年8月間就診于湛江中心人民醫(yī)院的84例局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對(duì)象，旨在分析局部晚期非小細(xì)胞肺癌VMAT與IMRT劑量學(xué)差異，研究如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取于2017 年6 月—2019 年8 月間就診于湛江中心人民醫(yī)院的84 例局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對(duì)象。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各42 例。試驗(yàn)組，男31 例，女11例；年齡34～72 歲，平均年齡（56.21±6.32）歲；腺癌17例，鱗狀細(xì)胞癌25 例；周圍型肺癌24 例，中央型肺癌18例。對(duì)照組，男28 例，女14 例；年齡31～73 歲，平均年齡（56.15±6.27）歲；腺癌15例，鱗狀細(xì)胞癌27例；周圍型肺癌29 例，中央型肺癌13 例。比較兩組基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)和MRI 等影像學(xué)檢查確診為局部晚期非小細(xì)胞肺癌肺癌者；患者或家屬簽署知情同意書；臨床分期為Ⅲa/Ⅲb 期患者；入組前均未行放化療治療者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜3個(gè)月者；Ⅲ～Ⅳ級(jí)心功能不全者；精神異常者；肝、腎等重要器官嚴(yán)重不全者；不耐受放射治療者。

1.3 方法

取仰臥位，交叉雙手置于頭頂，用體膜固定體位。在患者靜止?fàn)顟B(tài)下用64 排螺旋CT 實(shí)施掃描，掃描范圍：第6 頸椎～第2 胸椎，層厚5 mm。按照掃描獲取的圖像勾畫靶區(qū)。臨床靶區(qū)鱗癌需外放6 mm，腺癌外放8 mm。將短徑＞10 mm 的縱膈淋巴結(jié)劃入大體腫瘤靶體積（腫瘤臨床灶，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和原發(fā)灶），并向外擴(kuò)張0.8 cm 左右，將其作為臨床靶體積。分別于肺窗上、縱膈窗上對(duì)肺內(nèi)病變、縱膈病變勾畫。危及器官：食管、雙肺、心臟、脊髓。以美國(guó)瓦里安Trilogy直線加速器6MV X射線、瓦里安治療計(jì)劃系統(tǒng)實(shí)施治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，由同一個(gè)臨床醫(yī)生確定臨床靶區(qū)和大體腫瘤體積，其中將臨床靶區(qū)沿三維方向外放5～8 mm 作為計(jì)劃靶區(qū)，對(duì)其給定處方劑量60 Gy/30次。試驗(yàn)組行VMAT：使用共面雙弧旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)設(shè)計(jì)計(jì)劃，準(zhǔn)直器角度為10°～30°，機(jī)架旋轉(zhuǎn)角度：順時(shí)針和逆時(shí) 針 角 度 分 別 為181°～179°、179°～181°。對(duì) 照 組 行IMRT：共設(shè)計(jì)7 個(gè)照射野，機(jī)架角度為260°、210°、0°、310°、100°、50°、150°。機(jī)架50°和260°射野的準(zhǔn)直器為0°，其他為90°。兩組劑量率為600 MU/min，治療床均為0°，使用約束條件實(shí)施逆向優(yōu)化。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組適形指數(shù)、不均勻指數(shù)和計(jì)劃靶區(qū)平均劑量、最小與最大劑量。（2）比較兩組危及器官評(píng)估指標(biāo)：心臟V30、食管V60 和食管V50 及平均劑量、肺V5、肺V10、肺V20、肺V50、脊髓最大劑量等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組計(jì)劃靶區(qū)最小劑量、最大劑量、平均劑量和適形指數(shù)、不均勻指數(shù)比較

兩組計(jì)劃靶區(qū)最小劑量、最大劑量、平均劑量和不均勻指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組適形指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組危及器官評(píng)估指標(biāo)比較

兩組心臟V30、食管V60 和食管V50 及平均劑量、肺V5、肺V10、肺V20、肺V50、脊髓最大劑量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組計(jì)劃靶區(qū)最小劑量、最大劑量、平均劑量和適形指數(shù)、不均勻指數(shù)比較（±s）

表1 兩組計(jì)劃靶區(qū)最小劑量、最大劑量、平均劑量和適形指數(shù)、不均勻指數(shù)比較（±s）

組別試驗(yàn)組（n=42）對(duì)照組（n=42）t P計(jì)劃靶區(qū)最小劑量（cGy）4 527.65±421.65 4 509.44±420.59 0.198 0.843計(jì)劃靶區(qū)最大劑量（cGy）6 540.36±330.65 6 547.65±333.54 0.101 0.920計(jì)劃靶區(qū)平均劑量（cGy）6 088.74±440.75 6 059.32±429.61 0.310 0.758適形指數(shù)0.74±0.17 0.61±0.15 3.716 0.004不均勻指數(shù)1.11±0.04 1.08±0.11 1.661 0.101

表2 兩組危及器官評(píng)估指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組危及器官評(píng)估指標(biāo)比較（±s）

組別試驗(yàn)組（n=42）對(duì)照組（n=42）t P心臟V30（%）9.48±1.32 9.78±1.48 0.980 0.330食管V60（%）1.97±0.42 1.92±0.39 0.565 0.573食管V50（%）7.12±1.48 6.85±1.37 0.868 0.388心臟平均劑量（cGy）1 430.21±499.67 1 389.65±472.58 0.382 0.703食管平均劑量（cGy）1 433.18±523.65 1 356.21±461.20 0.715 0.477肺V5（%）13.20±3.95 12.42±3.68 0.936 0.352肺V10（%）25.69±5.42 25.46±5.63 0.191 0.849肺V20（%）20.10±4.95 19.24±4.39 0.842 0.402肺V50（%）10.10±2.67 9.32±2.72 1.326 0.188脊髓最大劑量（cGy）4 110.50±596.32 4 126.32±628.32 0.118 0.906

3 討論

因非小細(xì)胞肺癌早期缺乏典型性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)展為晚期，錯(cuò)失手術(shù)治療最佳時(shí)間，預(yù)后較差。對(duì)于局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者，放射治療為常用手段，適當(dāng)放療劑量能使腫瘤局部控制率提高，使患者生存期延長(zhǎng)，但易出現(xiàn)放射性損傷風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，限制放射劑量的選擇［3］。常規(guī)放療計(jì)劃中，不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)隨著照射野范圍增大而增加，患者耐受性較差，導(dǎo)致治療依從性下降，若行精準(zhǔn)放療，能控制病灶與靶區(qū)體積的近似適形，在達(dá)到靶區(qū)劑量增加的同時(shí)，使正常組織受照劑量減少［4］。

IMRT 是一種新型放療技術(shù)，集逆向優(yōu)化治療計(jì)劃設(shè)計(jì)軟件、精密兩維和三維劑量驗(yàn)證設(shè)備、新型高精尖加速器于一身，經(jīng)提高腫瘤靶區(qū)適形度，使照射劑量增加，并減少正常組織受照劑量和體積，而改善患者病情［5］。但治療耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，可能會(huì)降低相對(duì)生物效應(yīng)，并可造成治療總因體位變化、器官蠕動(dòng)等改變靶區(qū)風(fēng)險(xiǎn)增加，使治療精度下降。此外，因肺癌靶區(qū)形態(tài)不規(guī)則，并與肺組織相互重疊，會(huì)加大IMRT 計(jì)劃設(shè)計(jì)難度，影響射野角度的選擇。本研究中，試驗(yàn)組適形指數(shù)高于對(duì)照組；兩組計(jì)劃靶區(qū)最小劑量、最大劑量、平均劑量和不均勻指數(shù)、心臟V30、食管V60 和食管V50 及平均劑量、肺V5、肺V10、肺V20、肺V50、脊髓最大劑量等比較無明顯差異，提示VMAT 與IMRT 治療效果相當(dāng)，均可使靶區(qū)適形度提升，降低正常器官、組織的受照劑量，提高患者的耐受性，但VMAT 有更好的適應(yīng)度。VMAT 可經(jīng)CT 對(duì)腫瘤病灶和鄰近正常組織、器官進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，便于醫(yī)生監(jiān)測(cè)、了解各組織、器官位置在治療期間的變化，利于醫(yī)生實(shí)施放射線跟蹤腫瘤和調(diào)整劑量，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)放射［6］。VMAT 克服了日常擺位誤差、呼吸運(yùn)動(dòng)、器官蠕動(dòng)等因素改變治療靶區(qū)，對(duì)放射劑量進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，可避免正常器官、組織受損，減少放射因素的毒副反應(yīng)，具有反應(yīng)速度快、精準(zhǔn)、操作便捷、靈活等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，VMAT 與IMRT 治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌均可滿足臨床治療需要，其中VMAT 適形指數(shù)更好，可優(yōu)先選擇VMAT方案治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌。