秦 青，沈 翔，劉 萍，楊 勇，張 慧，王萬(wàn)亮，方 園，周 云

安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）是一類(lèi)弱 堿性苯并咪唑類(lèi)化合物，主要藥理機(jī)制是降低胃黏膜壁細(xì)胞中質(zhì)子泵活性，進(jìn)而抑制胃酸分泌，臨床上廣泛用于治療胃食管反流病、消化性潰瘍、胃泌素瘤等，有較好的安全性。隨著臨床應(yīng)用的逐漸增多，不良反應(yīng)也逐漸被發(fā)現(xiàn)。短期服用不良反應(yīng)較輕微，停藥后可消失，長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)的報(bào)道越來(lái)越多，尤其見(jiàn)于65歲以上老年群體［1］。有學(xué)者報(bào)道急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者同時(shí)服用氯吡格雷和PPI，抗血小板的療效可能降低。長(zhǎng)期應(yīng)用PPI 容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)［2］。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）建議：大劑量和/或長(zhǎng)期服用PPI 可能導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，PPI 還可以減弱胃竇D 細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，促進(jìn)G 細(xì)胞分泌胃泌素，導(dǎo)致高胃泌素血癥。胃泌素增高可導(dǎo)致多種組織萎縮，刺激體外培養(yǎng)的腫瘤細(xì)胞包括結(jié)腸癌細(xì)胞的生長(zhǎng)等［3］。對(duì)于腎功能不全患者服用PPI 制劑應(yīng)密切觀察腎功能的變化，尤其以?shī)W美拉唑最為常見(jiàn)，較易引起急性間質(zhì)性腎炎（acute interstitial nephritis，AIN）［4］。

目前缺乏關(guān)于PPI 應(yīng)用導(dǎo)致人體不良反應(yīng)的可能機(jī)制相關(guān)研究，基于此，該研究從動(dòng)物模型角度探討長(zhǎng)期大量應(yīng)用PPI對(duì)大鼠模型體內(nèi)炎癥因子和微量元素的影響。

1 動(dòng)物模型和研究方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

選擇6～8 周齡健康SPF 級(jí)雄性SD 大鼠共40 只，體重（100±5）g，由安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供，分籠飼養(yǎng)在濕度40%，溫度28℃的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，自由進(jìn)食、進(jìn)水。

1.2 制備動(dòng)物模型

（1）左手抓取固定動(dòng)物，腹部朝上，頸部拉直；（2）右手持接灌胃針的注射器吸取PPI 藥液，將針頭從口角插入口腔，用灌胃針頭壓其頭部，使口腔與食管成一條直線，再將灌胃針頭沿上顎壁輕輕進(jìn)入，轉(zhuǎn)動(dòng)枕頭刺激吞咽，然后沿咽后壁慢慢插入食道；（3）當(dāng)感覺(jué)有落空感時(shí)表明灌胃針進(jìn)入胃內(nèi)，向外抽動(dòng)注射器活塞，感覺(jué)有負(fù)壓說(shuō)明灌胃針未插入氣管，此時(shí)可將藥物灌入，插入深度5 cm。

1.3 研究方法

隨機(jī)抓取法分為對(duì)照組和觀察組各20只，對(duì)照組采用普通飲食，觀察組同時(shí)進(jìn)行PPI 灌胃，每天1 次，持續(xù)20周。每個(gè)月采集鼠尾靜脈檢測(cè)炎癥因子IL-1 和IL-10，微量元素鈣、鎂和鐵，血常規(guī)白細(xì)胞和血小板。

1.4 檢測(cè)方法

取鼠尾靜脈血以3 000 r/min、15 min 離心，取上清，-80 ℃保存?zhèn)溆?。所有血清?biāo)本同批測(cè)定。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定大鼠血清微量元素、白細(xì)胞和血小板，ELISA 法測(cè)定炎癥因子，試劑均購(gòu)自南京碧云天科技有限公司，各步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清IL-1和IL-10水平

隨著處理時(shí)間延長(zhǎng)，觀察組血清IL-1 和IL-10 水平比對(duì)照組增加，在持續(xù)干預(yù)12 周、16 周和20 周時(shí)尤為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組血清鈣、鎂和鐵含量

隨著處理時(shí)間延長(zhǎng)，觀察組血清鈣、鎂和鐵含量比對(duì)照組減少，在持續(xù)干預(yù)12 周、16 周和20 周時(shí)尤為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組血清白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)

隨著處理時(shí)間延長(zhǎng)，觀察組血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)比對(duì)照組升高，而血小板計(jì)數(shù)下降；在持續(xù)干預(yù)12 周、16 周和20周時(shí)尤為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥對(duì)老年人及絕經(jīng)婦女來(lái)說(shuō)是一種常見(jiàn)的骨骼性疾病，PPI 可能導(dǎo)致鈣吸收減少、骨密度下降、骨質(zhì)疏松及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，可能機(jī)制為胃酸下降影響鈣的正常吸收，大多數(shù)情況下鈣鹽在中性及偏堿性溶液中相對(duì)難以溶解，而在酸性溶液中較易溶解。食物中攝入鈣大約40%以蛋白結(jié)合形式存在，正價(jià)鈣離子和負(fù)價(jià)氨基酸結(jié)合在一起，酸性環(huán)境能使負(fù)價(jià)氨基酸質(zhì)子化，游離的鈣離子變?yōu)榭扇苄浴６以诟遬H 值環(huán)境下鈣更容易與膳食纖維結(jié)合。因此，胃酸使飲食中的鈣更容易吸收，胃酸下降導(dǎo)致鈣吸收障礙［5］。同時(shí)，PPI 誘導(dǎo)的高胃泌素血癥導(dǎo)致甲狀旁腺增生，甲狀旁腺激素分泌增加、骨吸收速度加快、骨轉(zhuǎn)換增加，導(dǎo)致骨量減少。

PPI引起急性腎損傷，病理表現(xiàn)為PPI相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用PPI 可由慢性間質(zhì)性腎炎進(jìn)展為慢性腎臟病甚至腎功能衰竭。PPI 導(dǎo)致AIN 的發(fā)生機(jī)制中炎癥因子異常表達(dá)可能發(fā)揮重要作用。PPI 及其代謝產(chǎn)物沉積在腎小管及腎間質(zhì)中，作為半抗原與腎小管基底膜的正常成分相結(jié)合，誘導(dǎo)針對(duì)該抗原的免疫和炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致腎小管及間質(zhì)的損傷［6］。長(zhǎng)期應(yīng)用PPI可導(dǎo)致胃內(nèi)酸環(huán)境被破壞，胃內(nèi)pH 值升高，影響微量元素及維生素C 的吸收，進(jìn)而降低維生素B12 和鐵的吸收以及補(bǔ)充，可能產(chǎn)生貧血［7］。胃酸促使鐵鹽從食物中分離，使高鐵還原為可溶性更高的亞鐵形式，與抗壞血酸、糖和胺形成復(fù)合物，促進(jìn)在十二指腸吸收。PPI 可使膳食中非血紅蛋白鐵的吸收減少一半。所有PPI處方藥說(shuō)明書(shū)均將加入了低鎂血癥的風(fēng)險(xiǎn)信息。PPI 相關(guān)低鎂血癥通?？赏ㄟ^(guò)補(bǔ)充鎂劑逆轉(zhuǎn)，但約25%病例單獨(dú)補(bǔ)充鎂劑不能改善低鎂血癥，需停用PPI［8］。PPI引起血液系統(tǒng)不良反應(yīng)常表現(xiàn)為白細(xì)胞、粒細(xì)胞下降，血小板減少以及溶血性貧血等，臨床中容易被忽視，一旦發(fā)生嚴(yán)重程度較高，可導(dǎo)致急性粒細(xì)胞缺乏、血小板減少性紫癜、引起大出血甚至死亡［9］。此外，PPI可導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，包括癡呆、骨質(zhì)疏松以及骨折、內(nèi)分泌紊亂、肺炎、貧血、肝功能受損及過(guò)敏反應(yīng)等［10-11］。

表1 兩組血清IL-1和IL-10水平（mg/L）

表2 兩組血清鈣、鎂和鐵含量（mmol/L）

表3 兩組血清白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)（×109/L）

綜上所述，長(zhǎng)期大量PPI 增加了大鼠炎癥因子表達(dá)，微量元素丟失，以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血小板計(jì)數(shù)下降。