張 鵬

北京市房山區(qū)第一醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 102400

急性非靜脈曲張性上消化道出血是一種常見的消化系統(tǒng)急危重癥疾病，該病具有高發(fā)病率及高死亡率的臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，也給我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，飲食作息不規(guī)律，患有較多基礎(chǔ)疾病以及長(zhǎng)期使用藥物等諸多因素，容易發(fā)生急性非靜脈曲張性上消化道出血[1]，這給臨床上管理急性非靜脈曲張性上消化道出血帶來了新挑戰(zhàn)。本文總結(jié)非靜脈曲張性上消化道出血急診胃鏡下金屬夾止血病例臨床資料，為臨床醫(yī)師診治該病提供新思路、新方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2016 年1 月—2019 年12 月間北京市房山區(qū)第一醫(yī)院收治的非靜脈曲張性上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查患者300 例，根據(jù)患者出現(xiàn)嘔血、黑便及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等癥狀且均經(jīng)胃鏡檢查符合非靜脈曲張上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。300例患者中，金屬夾止血組26例，非金屬夾組274例。

1.2 治療方法

所有患者在治療過程中均監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)給予禁食、吸氧、補(bǔ)液以維持水電解質(zhì)與酸堿平衡，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)于伴有失血性休克患者先給予輸血、擴(kuò)容等抗休克治療，待患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)時(shí)再進(jìn)行電子內(nèi)鏡檢查，使用金屬夾夾閉出血病灶或血管。

內(nèi)窺鏡（Fujinon EG-590WR， EG-600WR），金屬夾（南京微創(chuàng)和諧夾，Mico-Tech，ROCC-D-26-195），注射針（Cook 一次性使用靜脈曲張注射針MHI-1,國(guó)械注進(jìn)20153152915）。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組患者性別、年齡、出血時(shí)間、臨床癥狀、血紅蛋白及尿素氮水平、病因、潰瘍Forrest分型、金屬夾即刻止血率及72 h內(nèi)再出血率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非靜脈曲張性上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查患者特征

300 例非靜脈曲張性上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查患者中男性174 例，女性126 例；年齡20～84 歲，平均年齡（56.15±12.40）歲；出血時(shí)間3 h～11 d，平均出血時(shí)間（3.45±1.38）d。臨床癥狀黑便286例，嘔血112例，便血6例，上腹部不適106例，心悸96例，出汗85例，伴有燒心75 例、乏力62 例、頭暈48 例、一過性意識(shí)喪失11 例。診斷結(jié)果為胃潰瘍合并出血110 例，復(fù)合性潰瘍合并出血91例，十二指腸潰瘍合并出血81 例，賁門黏膜撕裂11 例，剝脫性食管炎合并出血2 例，十二指腸憩室4 例，Dieula?foy’s 病1 例。血紅蛋白水平56～142 g/L，尿素氮7.84～35.78 mmol/L。

2.2 金屬夾止血組與非金屬夾組患者特征對(duì)比

兩組患者男性多于女性（22∶4 和152∶122），平均出血時(shí)間（1.02±0.25）d 和（3.61±1.33）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平均年齡（59.71 ±9.03 ）歲和（56.02±12.06）歲，血紅蛋白水平（96.46±27.05）g/L 和（94.61±24.20）g/L，尿素氮（16.05±6.96）mmol/L和（16.53±7.42）mmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。金屬夾組嘔血、便血、腹痛、心悸、出汗、暈厥的發(fā)生率高于非金屬夾組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。金屬夾組診斷結(jié)果為十二指腸潰瘍合并出血9 例，胃潰瘍合并出血9 例，賁門黏膜撕裂4例，復(fù)合潰瘍并出血1例，十二指腸憩室2例，Dieulafoy’s病1例。

表1 金屬夾組與非金屬夾組特征對(duì)比

2.3 金屬夾組潰瘍患者Forrest分型

金屬夾組潰瘍患者Forrest 分型為Ia 型5 例，Ib 型7例，IIa 型6例，IIb型1例。內(nèi)鏡下可見正在大量出血或血管斷端。

2.4 胃鏡下金屬夾止血效果

即刻止血率26/26（100%），術(shù)后72 h 內(nèi)再出血2 例（2/26，7.7%），復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)均為金屬夾脫落，再次金屬夾止血成功。非金屬夾組再出血18例（18/274，6.6%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.048，P＞0.05）。另有3 例金屬夾止血失敗改粘膜下注射1∶10 000腎上腺素生理鹽水，2例為胃潰瘍，大小2.0～3.0 cm，1 例為十二指腸后壁潰瘍，潰瘍面積1.5×1.5 cm，潰瘍面積均較大，彌漫滲血，周圍黏膜水腫明顯，金屬夾脫落，改為黏膜下注射，出血停止。

3 討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，也包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾病引起的出血。年發(fā)病率50/10 萬(wàn)～150/10 萬(wàn)，死亡率6%～10%[3]。在北美和歐洲，大約80%～90%的上消化道出血急性發(fā)作是由非靜脈曲張引起的，其中大部分為消化性潰瘍和胃十二指腸糜爛[4]。在我國(guó)，常見原因有：消化道潰瘍、急性胃黏膜病變、腫瘤和食管賁門黏膜撕裂綜合征等[5]，其中，消化性潰瘍出血仍然是上消化道出血的最主要原因[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，非靜脈曲張性上消化道出血急診胃鏡檢查患者中，男性多于女性，且以中老年患者為主，臨床癥狀以嘔血、黑便、上腹痛、心悸、出汗等為主，診斷以消化性潰瘍合并出血為主，其次為賁門黏膜撕裂、十二指腸憩室、剝脫性食管炎、Dieulafoy’s 病，大部分患者血紅蛋白下降、尿素氮升高。

在積極地液體復(fù)蘇維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，需要緊急進(jìn)行藥物、內(nèi)鏡、介入或者手術(shù)迅速止血，才能取得滿意的治療效果[8]。近些年以來，由于消化內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，因該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而容易被患者所接受[9]。內(nèi)鏡下常用的止血方式包括：噴灑止血、注射止血、金屬夾止血等。本研究中金屬夾組患者，男性明顯多于女性，以中老年患者為主，嘔血、便血、腹痛、心悸、出汗、暈厥的發(fā)生率高。疾病以消化性潰瘍合并出血比例最高，賁門黏膜撕裂亦占有較高的比例，少見疾病為十二指腸憩室、dieulafoy’s 病，消化性潰瘍Forrest 分型Ia 型、Ib 型、IIa 型、IIb 型再出血率22%～55%[10-12]，因此需要急診內(nèi)鏡下金屬夾止血，本研究結(jié)果與指南推薦一致。金屬夾止血具有即刻止血率高、72小時(shí)再出血率低的優(yōu)點(diǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。

本研究中，有三例患者金屬夾治療失敗，考慮原因?yàn)椋海?）潰瘍面積大，出血彌漫，加之組織脆造成金屬夾夾閉困難。（2）出血部位位于十二指腸后壁，金屬夾不易到達(dá)，空間狹小，操作不便。金屬夾止血失敗可給予黏膜下注射腎上腺素，術(shù)后大劑量PPI、奧曲肽靜脈泵入，部分患者出血停止，但是需嚴(yán)密觀察患者病情變化，如果出血不能停止，需外科或介入治療。近年研究報(bào)道對(duì)于潰瘍面較大、潰瘍周圍疤痕形成、裸露血管位于潰瘍面的中央或者特殊部位的潰瘍，考慮常用的內(nèi)鏡下止血措施無法止血的患者，荷包縫合法取得了較理想的療效[14]。OTSC吻合夾止血是近年開始使用的止血方法，但因?yàn)閮r(jià)格昂貴，尚不能普及使用。

綜上所述，急性非靜脈曲張性上消化道出血發(fā)病率高，病情重，病因繁多，需要金屬夾止血患者病情較重，周圍循環(huán)衰竭的發(fā)生率高，急診內(nèi)鏡檢查對(duì)于明確病因至關(guān)重要，金屬夾止血具有良好的止血效果，操作簡(jiǎn)便，適合廣泛開展。