曲國(guó)紅，智俊娜，陳龍保，王振山，王 怡，談 震

南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院/江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院藥學(xué)部，南京210024

我國(guó)人口老齡化程度持續(xù)加深，老年健康問(wèn)題成為關(guān)注重點(diǎn)。老年人由于年齡的增長(zhǎng)和衰老的發(fā)生，各種細(xì)胞器官組織的結(jié)構(gòu)與功能逐年老化，生理功能逐漸下降，常有多種慢性疾病共存的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致多重用藥普遍存在。多重用藥是指一名患者使用多種藥物，通常為患者同時(shí)使用5 種以上藥物[1]。老年患者多重用藥增加了用藥風(fēng)險(xiǎn)，目前Beers標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)內(nèi)外老年患者用藥風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別工具。1991年，美國(guó)Beers 等[2]將老年人潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medication，PIM）定義為：潛在不良風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)期獲益的藥物。2019 年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)[3]對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新。研究顯示，PIM 會(huì)增加藥品不良事件和再住院的發(fā)生率[4]。Beers 標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用能改善用藥選擇，減少藥物不良反應(yīng)及費(fèi)用，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)合理用藥[5]。本調(diào)研以Beers（2019版）為標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查分析本院多重用藥管理門診的老年患者用藥風(fēng)險(xiǎn)情況及影響因素，為預(yù)防和減少老年患者用藥風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用橫斷面調(diào)查的方法，對(duì)2018 年1 月至2019 年11 月在本院“多重用藥管理”藥學(xué)門診就診的老年患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②多重用藥（≥5 種）；③自愿參加本研究且本人或家屬能進(jìn)行有效地交流和溝通。

1.2 資料收集

1.2.1 觀察指標(biāo) 收集入組患者信息，包括姓名、性別、年齡、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、特定疾病狀態(tài)、用藥情況、門診就診時(shí)是否告知醫(yī)生所用藥物、藥物不良反應(yīng)/事件、付費(fèi)方式等。進(jìn)行用藥依從性評(píng)估及PIM 判定。

1.2.2 評(píng)估依據(jù) ①用藥風(fēng)險(xiǎn)判斷：兩名主管藥師依據(jù)Beers 標(biāo)準(zhǔn)（2019 版）分別對(duì)患者用藥進(jìn)行PIM判定，結(jié)果不一致時(shí)由主任藥師判定。存在1 個(gè)PIM即為1 個(gè)用藥風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)同一例患者同時(shí)存在2 個(gè)或2 個(gè)以上PIM 情況時(shí)，累計(jì)為2 個(gè)或2 個(gè)以上用藥風(fēng)險(xiǎn)。②用藥依從性評(píng)估：依據(jù)Morisky 評(píng)分量表進(jìn)行判定[6]。

1.2.3 用藥風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素分析 將具有PIM 患者納入用藥風(fēng)險(xiǎn)組，其他納入對(duì)照組。以引起用藥風(fēng)險(xiǎn)的可能相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P 值＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Binary Logistic 向前進(jìn)入法進(jìn)行多因素Logistic 回歸，進(jìn)入方程的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

共納入231 例患者，男性116 例（占50.2%），女性115 例（占49.8%），平均（80.77±8.61）歲?；颊叻盟幬锲贩N數(shù)平均為（7.86±2.71）種，最少品種數(shù)5種，最多者17 種，平均每日服用藥品數(shù)量（17.8±11.83）顆，最少者5 顆，最多者每日服用72 顆。服用西藥數(shù)量平均為（6.68±2.67）種，最少者0 種，最多者17 種。65.4%患者同時(shí)服用中成藥，服用中成藥平均為（1.17±1.20）種，最少者0 種，最多者5 種，22.5%的患者同時(shí)服用保健品。

2.2 用藥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生情況

參照Beers2019 標(biāo)準(zhǔn)，老年患者PIM 共147例次，其中，與藥物相關(guān)的PIM 涉及103 例次（占70.1%），其次為老年患者應(yīng)慎用的PIM 涉及35 例次（占23.8%），老年患者中避免的藥物-藥物相互作用共4 例次（占2.72%）、疾病相關(guān)不適當(dāng)藥物共3例次（占2.04%）、基于腎功能的PIM 共2 例次（占1.36%）?；颊哂盟庯L(fēng)險(xiǎn)藥物主要為苯二氮艸卓類、質(zhì)子泵抑制劑及阿司匹林、新型口服抗凝藥等。見(jiàn)表1。

與藥物相關(guān)的PIM 中，苯二氮艸卓類藥物引起PIM 最多，共43 例次；其次為質(zhì)子泵抑制劑引起PIM 21 例次。疾病相關(guān)性潛在不適當(dāng)用藥共3 例，如跌倒史患者使用苯二氮艸卓類、認(rèn)知功能障礙患者使用奧氮平。老年患者應(yīng)慎用的藥物涉及PIM 共35例次，利尿劑PIM 最多；其次為阿司匹林（用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防）、達(dá)比加群酯、利伐沙班。老年患者中避免的藥物-藥物相互作用共4 例次，主要為3種或以上CNS 藥物聯(lián)合使用。老年患者基于腎功能的PIM 共2 例，藥物為螺內(nèi)酯及利伐沙班。見(jiàn)表1。

2.3 用藥風(fēng)險(xiǎn)的影響因素分析

經(jīng)單因素分析，P＜0.05 的影響因素包括年齡、用藥品種數(shù)、是否告知醫(yī)生所用藥物，將此3 個(gè)影響因素為自變量，發(fā)生PIM 為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：合并用藥種數(shù)、年齡、是否告知醫(yī)生所用藥物，是發(fā)生PIM 的影響因素。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 用藥風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況

本調(diào)研結(jié)果顯示，老年患者多重用藥現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。在231 例中，有99 例發(fā)生了至少1 項(xiàng)PIM，共發(fā)生147 例次，發(fā)生率為42.9%。國(guó)外老年患者PIM研究顯示，PIM 發(fā)生率為24.20%～68.60%[7]，我國(guó)老年患者PIM 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，門診患者PIM 的發(fā)生率為5.40%～25.77%[9]。本調(diào)研PIM 發(fā)生率高于上述研究，可能與本院為老年醫(yī)院有關(guān)，且高齡老人（≥80歲）占62.80%，高于其他研究[8]。

3.2 常見(jiàn)的用藥風(fēng)險(xiǎn)藥物

本調(diào)研顯示，患者用藥風(fēng)險(xiǎn)藥物主要為苯二氮艸卓類、質(zhì)子泵抑制劑及阿司匹林、新型口服抗凝藥等。老年患者對(duì)苯二氮艸卓類藥物很敏感，會(huì)增加老年患者認(rèn)知功能障礙、譫妄、跌倒風(fēng)險(xiǎn)，老年患者宜避免使用[3]。根據(jù)指南推薦[9]，老年失眠患者，首先進(jìn)行心理和行為干預(yù)治療，其次考慮藥物治療，藥物治療首選非苯二氮艸卓類及結(jié)合非藥物治療。

本調(diào)研中非高危人群服用質(zhì)子泵抑制劑超過(guò)8周的患者21 例（占14.29%）。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，超療程服用質(zhì)子泵抑制劑的患者大多數(shù)不知停藥時(shí)間，自行增加用量情況普遍存在，且對(duì)不良反應(yīng)了解較少。因此應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)問(wèn)診，通過(guò)對(duì)患者病情評(píng)估，對(duì)于超療程服用的患者宜及時(shí)停用藥物，并告知長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑可能增加艱難梭菌感染、骨質(zhì)疏松及骨折的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免自行加用或延長(zhǎng)服用時(shí)間。

本調(diào)研中≥70 歲的老年患者使用阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防8 例，Beers2019 版標(biāo)準(zhǔn)較其2015 版將阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防需慎用的年齡由80 歲降至70 歲，對(duì)于＞70 歲的老年患者，阿司匹林用于心血管病的一級(jí)預(yù)防證據(jù)不足，不建議用于一級(jí)預(yù)防。臨床藥師需要對(duì)≥70 歲的老年患者加強(qiáng)評(píng)估及醫(yī)囑審核，仔細(xì)權(quán)衡獲益-出血風(fēng)險(xiǎn)比，與臨床醫(yī)生溝通后進(jìn)行藥物重整。

本調(diào)研有8 例≥75 歲房顫患者使用利伐沙班或達(dá)比加群酯預(yù)防血栓，與華法林比較，該新型口服抗凝藥固定劑量、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血、藥物或食物相互作用少，臨床應(yīng)用廣泛。有研究推薦[10]對(duì)于≥75 歲的房顫患者首選新型口服抗凝藥。

3.3 用藥風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響因素

本調(diào)研顯示，就診時(shí)告知醫(yī)師目前所用藥物（OR=0.516，95%CI 0.285～0.936）是老年患者PIM 的“保護(hù)性因素”，年齡 （OR=2.147，95%CI 1.204～3.830）、合并用藥種數(shù) （OR=2.095，95%CI 1.094～4.013）是老年患者PIM 的“危險(xiǎn)因素”。就診前告知醫(yī)師目前所用藥物為PIM 的保護(hù)性因素，因老年患者共患疾病較多，常需多個(gè)門診科室就診[1]，臨床醫(yī)生不知患者目前服用的藥物及溝通不足可能增加重復(fù)用藥、藥物相互作用、處方瀑布等用藥風(fēng)險(xiǎn)[11]。高齡老人是發(fā)生PIM 的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)中報(bào)道[12]相同。老年患者多種慢性疾病共存，導(dǎo)致多重用藥現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致PIM 的風(fēng)險(xiǎn)增加。合并用藥種數(shù)是發(fā)生PIM 的危險(xiǎn)因素與文獻(xiàn)中報(bào)道相同[8]，本研究顯示，合并用藥≥10 種時(shí)，PIM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是5～9 種的2.095 倍，因此臨床藥師對(duì)于高齡老人或合并用藥≥10 種的患者應(yīng)加強(qiáng)藥物治療管理和用藥教育。對(duì)于已經(jīng)存在潛在不適當(dāng)用藥的患者，結(jié)合其病情與醫(yī)生溝通盡可能停用不必要的藥物或換用其他低風(fēng)險(xiǎn)藥物；如不能停用，告知其注意事項(xiàng)，提高用藥安全性。

表1 老年患者潛在不適當(dāng)用藥分布情況

表2 老年患者PIM 影響因素的Logistic 回歸分析

4 小 結(jié)

本調(diào)研的不足之處： 未包含中藥及中成藥。其中有65.4%患者同時(shí)服用中成藥，22.5%的患者同時(shí)服用保健品，其結(jié)果存在一定的局限性。

老年門診患者PIM 發(fā)生率較高，用藥風(fēng)險(xiǎn)較高，高齡、多重用藥、溝通不足是用藥風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。藥師應(yīng)為多重用藥患者制定用藥清單，并鼓勵(lì)患者及時(shí)更新并隨身攜帶，主動(dòng)將藥物治療相關(guān)方案展示給醫(yī)生，使其在開(kāi)具藥品時(shí)盡量避免使用存在潛在不適當(dāng)?shù)乃幬铩?/p>

對(duì)于老年醫(yī)院，應(yīng)通過(guò)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)融合Beers 標(biāo)準(zhǔn)，完善用藥審查系統(tǒng)的評(píng)價(jià)分析，對(duì)老年患者用藥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，對(duì)于高齡老人及合并用藥種類多的患者開(kāi)展藥物重整工作，優(yōu)化治療方案，減少PIM，減少用藥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于必須使用潛在不適當(dāng)用藥的患者加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)及患者教育，預(yù)防不良反應(yīng)，提高患者用藥的安全性。