王碧瞳，汪小海，葛衛(wèi)紅

1 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰康仙林鼓樓醫(yī)院麻醉科，南京 210000；南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 2 麻醉科，3 藥劑部，南京210008

右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）為高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑[1]，其臨床應(yīng)用除了鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)等作用外，還有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)痛、抑制唾液腺分泌、抗寒戰(zhàn)和利尿等作用[2]，藥物說(shuō)明書(shū)顯示，Dex 的給藥方式主要為靜脈泵注全身給藥，尚未指出可以與局麻藥物配伍用于神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯麻醉具有鎮(zhèn)痛效果確切且對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)干擾較小等特點(diǎn)，既往臨床應(yīng)用時(shí)為提高局麻藥的效果，常采用阿片類(lèi)藥物、糖皮質(zhì)激素、α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑等藥物與局麻藥配伍應(yīng)用。用于外周神經(jīng)阻滯且逐漸成為臨床熱點(diǎn)，具有縮短局麻藥的起效時(shí)間、增加其作用時(shí)間，使其神經(jīng)阻滯效果更加完善等[3，4]。顯然，Dex 與局麻藥配伍應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯屬于超藥物說(shuō)明書(shū)使用。本文從文獻(xiàn)學(xué)角度出發(fā)，對(duì)國(guó)內(nèi)Dex 超說(shuō)明書(shū)用于神經(jīng)阻滯相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索分析，以了解其研究現(xiàn)狀和熱點(diǎn)。

1 材料與方法

以中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）為資料來(lái)源進(jìn)行專(zhuān)業(yè)檢索，以“右美托咪定”和“神經(jīng)阻滯”為主題詞，檢索時(shí)限為2010-01-01 至2019-12-31 發(fā)表的文獻(xiàn)，共獲文獻(xiàn)669 篇，對(duì)全部文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以文獻(xiàn)發(fā)表年度、基金資助、被引頻次、與局麻藥配伍的效果及常見(jiàn)副作用為對(duì)象進(jìn)行分析，多方位、多層次研析Dex 復(fù)合局麻藥用于神經(jīng)阻滯相關(guān)文獻(xiàn)的研究特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)發(fā)表年度趨勢(shì)

自2010 年1 月1 日～2019 年12 月31 日共檢索相關(guān)文獻(xiàn)669 篇，發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量逐年遞增，自2017 年發(fā)表文獻(xiàn)量明顯增加，2017～2019 年發(fā)表文獻(xiàn)量約占總發(fā)文量的56.35%。其中2019 年發(fā)表文獻(xiàn)量最多，共有155 篇。

2.2 基金資助分布分析

通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)基金分布情況分析，獲得基金資助的文獻(xiàn)有38 篇，資助2 篇（含）以上的基金共有7 個(gè)，其中國(guó)家自然科學(xué)基金資助的論文數(shù)最多，為11 篇。未有明確基金資助的文獻(xiàn)共有631 篇，約占總文獻(xiàn)數(shù)量的94.32%。

2.3 文獻(xiàn)被引頻次分析

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行被引頻次分析，未被引用的文獻(xiàn)數(shù)量為176 篇，占總文獻(xiàn)數(shù)量的26.31%。被引頻次在1～4 次的文獻(xiàn)居多。被引次數(shù)最高為56 次，是李露發(fā)表在《中華麻醉學(xué)雜志》的“右美托咪定局部用藥對(duì)羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯半數(shù)有效濃度的影響”一文。

2.4 Dex 與局麻藥配伍常見(jiàn)副作用分析

Dex 與局麻藥配伍時(shí)，劑量過(guò)大會(huì)引起心動(dòng)過(guò)緩（8 篇，占總文獻(xiàn)量1.41%）、血壓降低（123 篇，占總文獻(xiàn)量21.69%）等不良反應(yīng)。

3 討論

從國(guó)內(nèi)Dex 復(fù)合局麻藥用于神經(jīng)阻滯文獻(xiàn)年度發(fā)文量來(lái)看，從2014 年起國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)Dex 復(fù)合局麻藥用于神經(jīng)阻滯的研究興趣逐漸增強(qiáng)，特別是2017-2019 年期間發(fā)文量迅速增長(zhǎng)，說(shuō)明其作為一個(gè)新興的研究熱點(diǎn)，得到國(guó)內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注。從納入文獻(xiàn)的被引頻次看，高頻次引用率不高，說(shuō)明有關(guān)Dex 復(fù)合局麻藥用于神經(jīng)阻滯的研究的質(zhì)量及影響力有待提高。從關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次分析可看出，“臂叢神經(jīng)阻滯”出現(xiàn)頻次相對(duì)較高，說(shuō)明臨床上對(duì)于Dex 超說(shuō)明書(shū)使用主要用于臂叢神經(jīng)阻滯，股神經(jīng)阻滯、頸叢和胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用相對(duì)較少。

3.1 用于臂叢神經(jīng)阻滯

對(duì)于臂叢神經(jīng)阻滯，有多項(xiàng)研究證實(shí)復(fù)合Dex 能顯著縮短麻醉藥物起效時(shí)間，并延長(zhǎng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，但同時(shí)可能引起低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，Dex 過(guò)量引起的心動(dòng)過(guò)緩一般為一過(guò)性出現(xiàn)，易被阿托品糾正[5，6]。Brummet CM 等[7]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，右美托咪定添加到羅哌卡因能增強(qiáng)局麻藥的作用，是通過(guò)阻斷超極化活化陽(yáng)離子電流產(chǎn)生作用的，并且該學(xué)者通過(guò)其他研究得出右美托咪定本身不能產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用[8]。

3.2 用于股神經(jīng)阻滯

Hu X 等[9]在2%利多卡因和0.75%羅哌卡因的混合液中加入50 μg Dex 行股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯時(shí)發(fā)現(xiàn)，加Dex 可縮短神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，提高病人舒適度。

3.3 用于頸叢神經(jīng)阻滯

Santosh BS 等[10]用0.5%羅哌卡因行頸叢神經(jīng)阻滯時(shí)發(fā)現(xiàn)，在局部麻醉藥中加入0.5 μg·kg-1Dex 可以增加神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

3.4 用于椎旁神經(jīng)阻滯

宋俊杰等[11]以右美托咪定0.75 μg·kg-1復(fù)合0.5%羅哌卡因15 mL 誘導(dǎo)前行胸椎旁神經(jīng)阻滯，術(shù)后右美托咪定0.1 μg·kg-1·h-1及0.5%羅哌卡因2 mL·h-1持續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯，可安全用于單側(cè)開(kāi)胸手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛，較單用0.5%羅哌卡因行胸椎旁神經(jīng)阻滯具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

4 小 結(jié)

雖然Dex 輔助局麻藥尚屬于超說(shuō)明書(shū)使用，但是已廣泛應(yīng)用于不同類(lèi)型的神經(jīng)阻滯，而且被證實(shí)效果相比單獨(dú)使用局麻藥更好。據(jù)報(bào)道，Dex 在脊髓水平和脊髓上水平具有鎮(zhèn)痛作用，也能直接作用于周?chē)窠?jīng)，抑制神經(jīng)的傳導(dǎo)作用[12]。有研究[13]認(rèn)為，Dex 與局麻藥配伍可以顯著縮短感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效的時(shí)間與其超極化、降低動(dòng)作電位和鈉泵電壓門(mén)的抑制等神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。亦有研究證實(shí)，Dex 可以直接作用于外周神經(jīng)的C 纖維和A 纖維，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14]，從而與局麻藥產(chǎn)生相加或協(xié)同作用[15，16]。

相關(guān)Meta 分析表明，Dex 并不影響臂叢神經(jīng)阻滯中局麻藥的起效時(shí)間，但可延長(zhǎng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯時(shí)間，以及延遲術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間[17]。范俊等[18]分別列舉出Dex 以不同劑量作為佐劑應(yīng)用于下肢阻滯、椎旁阻滯以及頸叢阻滯，證實(shí)Dex 超說(shuō)明用藥與局麻藥配伍用于神經(jīng)阻滯已取得較好的臨床療效，同時(shí)亦能減少局麻藥及鎮(zhèn)痛藥物的使用量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，提高麻醉質(zhì)量，增加病人滿(mǎn)意度及舒適度。顯然，諸多研究均顯示，Dex 配合局麻藥物能夠顯著減少局麻藥物的用量，且具有增強(qiáng)局部麻醉效果和延長(zhǎng)麻醉時(shí)間的效果；但是心動(dòng)過(guò)緩和血壓降低等不良反應(yīng)值得臨床重視。

綜上所述，文獻(xiàn)分析顯示，近10 年來(lái)Dex 超說(shuō)明書(shū)用藥與局麻藥配伍用于神經(jīng)阻滯在國(guó)內(nèi)得到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注與重視，非靜脈途徑應(yīng)用Dex 的安全性與有效性也逐漸得到越來(lái)越多的證據(jù)支持，主要體現(xiàn)在周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用。Dex 復(fù)合局麻藥用于神經(jīng)阻滯具有減少局麻藥用量、預(yù)防局麻藥中毒、縮短神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、延長(zhǎng)阻滯時(shí)間、增強(qiáng)神經(jīng)阻滯效果、加快患者康復(fù)時(shí)間，以及增加患者醫(yī)療舒適度等優(yōu)點(diǎn)。目前Dex 應(yīng)用于神經(jīng)阻滯引起的心動(dòng)過(guò)緩主要與Dex 的劑量有關(guān)，因此，Dex 在神經(jīng)阻滯中作為局麻輔助用藥的最佳劑量還需進(jìn)一步研究。