盧 崢，羅 飛，蘭禮節(jié)，曾麗芬，歐陽(yáng)青丹，姚勝?lài)?guó)，盧志威

1.廣西壯族自治區(qū)百色市凌云縣人民醫(yī)院兒科，廣西百色 533100；2.廣東省深圳市兒童醫(yī)院呼吸科，廣東深圳 518026

百日咳是兒科常見(jiàn)的呼吸道傳染病，在廣泛接種百日咳疫苗前，其病死率較高。自從百白破聯(lián)合疫苗推廣以來(lái)，其發(fā)病率和病死率大幅下降。但最近全球百日咳發(fā)病出現(xiàn)反彈，稱(chēng)之為“百日咳再現(xiàn)”[1]，成為全球關(guān)注的衛(wèi)生問(wèn)題，這對(duì)百日咳的診斷提出了新的挑戰(zhàn)。本文就凌云縣人民醫(yī)院接診的1例百日咳患兒外周血涂片發(fā)現(xiàn)裂隙淋巴細(xì)胞進(jìn)行報(bào)道。

1 病例資料

1.1入院情況 患兒，女，8個(gè)月，因“咳嗽2 d，發(fā)熱1 d”于2019年5月9日14:44入住凌云縣人民醫(yī)院兒科?；純河谌朐呵? d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，伴吸氣末雞鳴樣回音，無(wú)氣促。1 d前發(fā)熱，體溫最高39 ℃，無(wú)煩躁不安、抽搐。隨后到該院門(mén)診就診，門(mén)診以“支氣管炎”收入兒科。預(yù)防接種史：按時(shí)正常接種。接觸史：近期有接觸正在咳嗽的母親和奶奶。否認(rèn)家中有結(jié)核病史。入院查體：體溫38.6 ℃，脈搏116次/分，呼吸30次/分，神清，精神可，雙肺呼吸音粗，可聞及少量痰鳴音，心率116次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，未捫及包塊，腸鳴音正常，四肢活動(dòng)可，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 35.66×109/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)28.18×109/L、血紅蛋白113.00 g/L、血小板計(jì)數(shù)652.00×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白3.72 mg/L、降鈣素原0.55 ng/mL，痰培養(yǎng)為陰溝腸桿菌，對(duì)多種頭孢類(lèi)抗菌藥物均敏感。呼吸道病原五項(xiàng)均為陰性。心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、體液免疫未見(jiàn)異常。胸片：兩肺、心膈未見(jiàn)異常。血涂片鏡下可見(jiàn)白細(xì)胞增多，以淋巴細(xì)胞為主，可見(jiàn)裂隙淋巴細(xì)胞(3.5%)，血小板散在分布或小簇可見(jiàn)，量多。放大100倍后視野可見(jiàn)裂隙淋巴細(xì)胞，見(jiàn)圖1。

1.2診療經(jīng)過(guò) 患兒入院當(dāng)天晚上在劇烈咳嗽的情況下，出現(xiàn)抽搐1次，無(wú)發(fā)熱，抽搐表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直，雙眼上翻，口吐白沫，予以地西泮靜脈推注、吸痰、吸氧等處理后抽搐緩解，持續(xù)時(shí)間約為2 min。結(jié)合患兒有典型的吸氣末雞鳴樣回音，血常規(guī)白細(xì)胞異常增高，且以淋巴細(xì)胞為主，胸片未見(jiàn)異常，有接觸家中咳嗽的母親和奶奶等情況，根據(jù)百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，考慮為百日咳、百日咳腦病。由于患兒入院后反復(fù)出現(xiàn)高熱，不排除合并細(xì)菌感染，予頭孢哌酮/舒巴坦靜脈滴注抗感染，聯(lián)合阿奇霉素干混懸劑口服，布地奈德霧化、吸痰、吸氧等對(duì)癥支持治療。為進(jìn)一步明確診斷，送痰標(biāo)本至廣西金域公司完善百日咳核酸檢測(cè)，結(jié)果CT值為20.7，提示陽(yáng)性。5 d后患兒體溫正常，咳嗽逐漸減輕，繼續(xù)予以阿奇霉素干混懸劑口服抗感染，兩個(gè)療程后患兒咳嗽明顯減輕，予以出院。

注：箭頭處指裂隙淋巴細(xì)胞。

2 討 論

2.1“百日咳再現(xiàn)”的原因 目前在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，百日咳在青少年和成人中的發(fā)病率仍然比較高，臨床表現(xiàn)較少出現(xiàn)典型的痙攣性咳嗽，吸氣末有雞鳴樣回聲，因此這部分人往往被漏診和誤診，并且成為“百日咳再現(xiàn)”的傳染源[3-4]。另外，盡管百白破疫苗接種后有較好的保護(hù)作用，但隨著時(shí)間的推移，它的保護(hù)作用也慢慢開(kāi)始減弱，因此一些學(xué)齡兒童也是百日咳的重要傳染源之一。研究顯示，百日咳在上海地區(qū)嬰幼兒中重新出現(xiàn)[5]，家庭成員是主要的傳染源，并且很多百日咳菌株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物出現(xiàn)耐藥，這也成為“百日咳再現(xiàn)”的主要原因之一。

2.2早期診斷百日咳的重要性 從初生嬰兒到成人均對(duì)百日咳有易感性，它能使整個(gè)呼吸系統(tǒng)都受到侵犯，嚴(yán)重者可發(fā)生重癥百日咳或惡性百日咳，該病對(duì)兒童的危害更大。因此，對(duì)百日咳的早期診斷非常重要。百日咳實(shí)驗(yàn)室診斷方法有多種，細(xì)菌培養(yǎng)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其敏感性受多方面因素的影響，因此限制了它的早期應(yīng)用。PCR檢測(cè)是診斷百日咳最敏感的方法，但其對(duì)技術(shù)要求較高，不適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。血清學(xué)檢查需要急性期和恢復(fù)期的雙份血清，不利于臨床診斷，而單份血清人百日咳毒素IgG又受患兒的免疫應(yīng)答狀態(tài)和年齡的影響。因此，目前的檢測(cè)方法對(duì)百日咳的早期診斷并不是十分理想。

3 小 結(jié)

最近幾年陸續(xù)有學(xué)者以個(gè)案報(bào)道百日咳患兒外周血涂片可見(jiàn)特異的裂隙淋巴細(xì)胞，并提出外周血檢測(cè)到裂隙淋巴細(xì)胞有望成為快速診斷百日咳的指標(biāo)，但其診斷價(jià)值及意義尚不明確[6-8]。本病例在外周血涂片中也發(fā)現(xiàn)裂隙淋巴細(xì)胞，占3.5%，至于裂隙淋巴細(xì)胞具體占比、特異性如何，以及作用機(jī)制，尚需要今后大樣本、前瞻性的臨床數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。裂隙淋巴細(xì)胞如果能成為百日咳的診斷指標(biāo)，將會(huì)提高百日咳的檢出率，避免誤診和漏診。