吳 清， 唐 榮， 陳 剛

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院超聲科， 四川 廣安 638000)

受精卵著床于宮腔外，稱為異位妊娠(EP)，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、子宮殘角妊娠等[1]。超聲是重要的影像學(xué)檢查之一，具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、性價(jià)比高等優(yōu)點(diǎn)，2016年英國(guó)EP指南推薦，經(jīng)陰道超聲作為輸卵管妊娠診斷的主要方法[2]。白明等[3]學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)，與腹部超聲比較，經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)EP診斷率和不同類型判斷更準(zhǔn)確。但超聲會(huì)受設(shè)備、檢查途徑、醫(yī)師技術(shù)、患者體脂等多種因素影響，相當(dāng)比例早孕婦女進(jìn)行初次超聲檢查時(shí)無(wú)法評(píng)估妊娠部位[4]。因此，考慮應(yīng)用陰腹超聲聯(lián)合診斷，不同超聲途徑檢查能否提高EP診斷效能?；诖耍狙芯刻骄筷幐钩暵?lián)合在EP的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入2017.03～2019.04間115例擬診為EP的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者停經(jīng)30d以上，HCG人絨毛膜促性腺激素(HCG)呈陽(yáng)性，出現(xiàn)下腹疼痛不適和(或)陰道流血者；均行經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲者；獲得手術(shù)病理結(jié)果者(病理結(jié)果確診輸卵管妊娠82例、卵巢妊娠15例、宮角妊娠9例、宮頸妊娠4例)；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：臟器衰竭、罹患重癥全身疾病者；有超聲檢查禁忌癥者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理審核。115例患者年齡21歲～41歲、平均年齡(29.37±5.56)歲，停經(jīng)時(shí)間31～75d、平均時(shí)間(46.17±11.47)d，體重45kg～72kg、平均體重(62.63±7.32)kg。

1.2檢查方法:所有患者均經(jīng)陰道超聲和腹部超聲檢查，均使用邁瑞DC-N2S型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部超聲：取仰臥位，腹部探頭為3.5MHz，置于患者盆腔部位，于不同方向探查，觀察子宮形態(tài)、大小、雙附件及盆腔情況，探查宮內(nèi)妊娠囊、雙附件區(qū)包塊、內(nèi)部回聲及液性暗區(qū)。陰道超聲：取截石位，陰道探頭為7.5MHz，消毒探頭涂抹耦合劑，使用無(wú)菌避孕套包裹探頭，經(jīng)陰道后穹窿置入探頭，探查盆腔、子宮及雙附件。

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮內(nèi)未見妊娠囊，宮外發(fā)現(xiàn)妊娠囊回聲，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲層環(huán)繞無(wú)回聲層；宮外發(fā)現(xiàn)完整妊娠囊，可見內(nèi)部胚芽和原始心管搏動(dòng)；一側(cè)附件區(qū)出現(xiàn)不規(guī)則回聲包塊，或呈有實(shí)質(zhì)不均回聲的圓形暗區(qū)[5]。聯(lián)合檢查采用并聯(lián)方式計(jì)算結(jié)果，如有一種檢查方式確診為EP則聯(lián)合診斷即判定為EP。

1.4觀察指標(biāo)：評(píng)估陰道超聲、腹部超聲單獨(dú)或聯(lián)合檢查診斷結(jié)果，計(jì)算診斷效能，對(duì)比聯(lián)合檢查和單獨(dú)檢查對(duì)各類型EP的診斷準(zhǔn)確率，分析陰道超聲、腹部超聲的圖像。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:原始資料輸入SPSS19.0分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，不同檢查方法對(duì)各類型EP診斷準(zhǔn)確率、不同檢查方法圖像特征比較、不同檢查方法靈敏度和特異度以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1各檢查單獨(dú)或聯(lián)合診斷EP效能：陰道超聲靈敏度、準(zhǔn)確率均高于腹部超聲(P<0.05)，聯(lián)合檢查靈敏度、準(zhǔn)確率均高于陰腹超聲單獨(dú)檢查(P<0.05)，各檢查單獨(dú)及聯(lián)合陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合檢查陰性預(yù)測(cè)值高于陰道超聲和腹部超聲單獨(dú)檢查(P<0.05)，診斷見表1和表2。

表1 各檢查單獨(dú)或聯(lián)合診斷EP結(jié)果

2.2不同檢查方法對(duì)各類型EP的診斷準(zhǔn)確率：聯(lián)合檢查、單獨(dú)陰道超聲均較腹部超聲診斷卵管妊娠準(zhǔn)確率、總準(zhǔn)確率更高(P<0.05)，聯(lián)合檢查診斷輸卵管妊娠準(zhǔn)確率、總準(zhǔn)確率均高于陰道超聲(P<0.05)，見表3。

表2 各檢查單獨(dú)或聯(lián)合診斷EP效能

表3 不同檢查方法對(duì)各類型EP的診斷準(zhǔn)確率

2.3不同檢查方法圖像比較：聯(lián)合檢查和陰道超聲診斷EP符合率均高于腹部超聲(P<0.05)，見表4、圖1。

表4 不同檢查方法圖像比較

圖1 陰道超聲與腹部超聲輸卵管妊娠圖像

3 討 論

目前普遍認(rèn)為陰道超聲在診斷EP方面效能良好，闞曉純等[6]學(xué)者的研究顯示，陰道超聲在診斷EP時(shí)能提供準(zhǔn)確的超聲診斷，能為EP與炎性包塊的鑒別診斷提供超聲診斷信息。但現(xiàn)今陰道超聲聯(lián)合腹部超聲的臨床應(yīng)用價(jià)值仍不明確，以陰道超聲、腹部超聲、EP等關(guān)鍵詞在文獻(xiàn)庫(kù)中進(jìn)行搜索，相關(guān)文獻(xiàn)較少。SU[7]等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，陰腹超聲聯(lián)合診斷EP符合率明顯提高，但陰道超聲診斷符合率與腹部超聲相近，與普遍結(jié)論不符。郭妍等[8]學(xué)者則認(rèn)為，陰道超聲和腹部超聲各有優(yōu)勢(shì)，但陰道超聲診斷陽(yáng)性率更高，兩者聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高EP的診斷陽(yáng)性率。但聯(lián)合檢查也存在增加患者檢查時(shí)間、不適及醫(yī)療花費(fèi)等問(wèn)題，因此仍需更多研究來(lái)證實(shí)聯(lián)合檢查的優(yōu)勢(shì)和合理性。

在兩檢查方法單獨(dú)檢查方面，本研究結(jié)果顯示，陰道超聲靈敏度、準(zhǔn)確率均高于腹部超聲。兩檢查特異度相似，考慮可能與本研究真陰性樣本較少，致使檢查特異度結(jié)果出現(xiàn)偏倚。這說(shuō)明陰道超聲在診斷EP中確較腹部超聲有明顯優(yōu)勢(shì)。陰道超聲檢查前患者排空尿液，還能減少腹腔臟器對(duì)圖像的影響，有利于分辨出內(nèi)膜厚度、妊娠囊、附件區(qū)包塊、血流狀況等，因此診斷效能更高。本研究數(shù)據(jù)也顯示，在各檢查圖像對(duì)比方面，陰道超聲的附件區(qū)包塊、胚芽、卵黃囊及胎心搏動(dòng)檢出率更高，支持前述結(jié)論。同時(shí)，在不同類型EP的診斷準(zhǔn)確率方面，本研究發(fā)現(xiàn)，陰道超聲診斷輸卵管妊娠及總準(zhǔn)確率顯著高于腹部超聲，卵巢妊娠、宮頸妊娠診斷準(zhǔn)確率也更高，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)原因是其他幾種EP較少見，樣本量較小不足以顯示出明顯差異。

本研究結(jié)果顯示，陰道超聲聯(lián)合腹部超聲檢查診斷EP，靈敏度、準(zhǔn)確率等水平均在80%及以上，且準(zhǔn)確率約為97%。這說(shuō)明陰腹超聲聯(lián)合檢查是效能良好的EP檢查方法，能有效提高EP臨床診斷準(zhǔn)確率。在各類型EP診斷中，聯(lián)合檢查診斷輸卵管妊娠也表現(xiàn)出更高的輸卵管妊娠診斷準(zhǔn)確率及總準(zhǔn)確率，并更有利于檢出附件區(qū)包塊和宮內(nèi)假孕囊。腔內(nèi)探頭經(jīng)陰道掃查盆腔臟器，近場(chǎng)圖像質(zhì)量好、分辨率高，可以較好地顯示子宮、雙附件區(qū)情況，及檢出包塊和妊娠囊[9]。陰道超聲雖不受腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)等條件的影響，但是受高頻探頭穿透力限制，遠(yuǎn)場(chǎng)顯示不清晰，常不能完全顯示位置較高的腫塊[10]。而腹腔鏡掃查范圍更廣，有利于彌補(bǔ)陰道超聲的不足。因此，陰腹聯(lián)合超聲能從不同路徑的超聲圖像中更好地觀察盆腔各結(jié)構(gòu)，檢出附件區(qū)包塊、鑒別宮內(nèi)真假孕囊。

綜上所述，陰道超聲單獨(dú)診斷EP效能更優(yōu)，且兩者聯(lián)合檢查EP診斷準(zhǔn)確率更高。