張濤,陳少蓮,馬曉桂,馮紅梅

(廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣東 廣州 510080)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是臨床常見(jiàn)急重癥疾病，其發(fā)病涉及血管壁及血流動(dòng)力學(xué)等多種因素。研究發(fā)現(xiàn)ACI患者凝血功能會(huì)出現(xiàn)異常[1]，因此準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)患者的凝血功能對(duì)于該病的治療、預(yù)后有著重要意義[2]。臨床上用于評(píng)價(jià)凝血功能的常用方法常規(guī)凝血試驗(yàn)是通過(guò)對(duì)凝血過(guò)程某一階段的檢測(cè)來(lái)評(píng)估患者凝血功能狀況[3]。血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)是通過(guò)模擬由凝血啟動(dòng)到纖維蛋白形成、纖維蛋白交聯(lián)和血塊形成的全過(guò)程來(lái)進(jìn)行凝血檢測(cè)。本文將通過(guò)分析兩種檢測(cè)手段各參數(shù)的相關(guān)性，進(jìn)一步比較評(píng)價(jià)兩者在判斷ACI患者凝血狀態(tài)時(shí)的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 樣本篩選 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年1月至2019年12月神經(jīng)內(nèi)科病房首次住院ACI患者60例，其中男42例，女18例，年齡在48～81歲，平均年齡(60.3±12.2)歲。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 均為首次發(fā)病;發(fā)病時(shí)間在48 h內(nèi)入院;臨床診斷符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)且均經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI確診。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 臨床檢查資料不齊全；嚴(yán)重血液病者；嚴(yán)重呼吸與循環(huán)系統(tǒng)疾病者；明確肝腎功能損害者；嚴(yán)重感染、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.1.4 試劑與儀器 由法國(guó)STAGO公司提供全自動(dòng)血凝分析儀STA-R及其配套試劑。由重慶鼎潤(rùn)公司提供血栓彈力圖分析儀DRNX-Ⅲ及其配套試劑。

1.2 方法

1.2.1 凝血試驗(yàn)檢測(cè) 安靜環(huán)境下取患者靜脈全血2 mL，置入含109 mmoL/L枸櫞酸鈉溶液0.2 mL的抗凝管中抗凝，3 000 r/min離心10 min，離心后得到血漿，通過(guò)Stago公司提供的全自動(dòng)血凝分析儀STA-R檢測(cè)常規(guī)凝血項(xiàng)目:活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD) 。

1.2.2 血栓彈力圖(TEG)檢測(cè) 安靜環(huán)境下取患者靜脈全血2 mL，同樣置入含109 mmoL/L枸櫞酸鈉溶液0.2 mL的抗凝管中抗凝，靜置等待15 min后檢測(cè)。用重慶鼎潤(rùn)公司提供的血栓彈力圖儀按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序?qū)悠愤M(jìn)行檢測(cè)，經(jīng)電腦實(shí)時(shí)收集記錄和分析軟件處理，描繪出TEG圖像和得出測(cè)定值。上述全部血樣檢測(cè)在2 h內(nèi)完成，不超過(guò)4 h。

2 結(jié)果

2.1 TEG與常規(guī)凝血試驗(yàn)各參數(shù)統(tǒng)計(jì)描述

血細(xì)胞凝集塊形成速率(α角)、APTT、TT在正常范圍內(nèi)；血凝塊最大強(qiáng)度(MA)、FIB、DD較參考范圍有升高，DD值明顯升高；凝血因子反應(yīng)時(shí)間(R)、血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間(K)、PT較參考范圍有降低。見(jiàn)表1。

表1 TEG與常規(guī)凝血項(xiàng)目各參數(shù)結(jié)果Table 1 Results of TEG and regular coagulation tests

2.2 相關(guān)性分析

將測(cè)得的TEG指標(biāo)與常規(guī)凝血參數(shù)經(jīng)相關(guān)分析可知：①TEG指標(biāo)中R值與APTT、PT呈正相關(guān)(r=0.399、r=0.788)；K值與PT呈正相關(guān)，與FIB呈負(fù)相關(guān)(r=0.756，r=-0.358)；α角與PT呈負(fù)相關(guān)，與FIB呈正相關(guān)(r=-0.813，r=0.327)；MA值與FIB呈正相關(guān)(r=0.801)，其中PT與R、α角，F(xiàn)IB與MA呈較強(qiáng)相關(guān)性；②其余參數(shù)間無(wú)相關(guān)性(|r|<0.3或P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 TEG各參數(shù)與常規(guī)凝血試驗(yàn)相關(guān)系數(shù)結(jié)果比較

2.3 TEG參數(shù)與常規(guī)凝血試驗(yàn)參數(shù)評(píng)估血液高凝狀態(tài)的敏感性比較

用χ2檢驗(yàn)比較R與APTT對(duì)評(píng)估血液高凝狀態(tài)時(shí)的敏感性，以R值<5 min，APTT<28 s為提示血液高凝狀態(tài)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果R值檢出血液高凝狀態(tài)陽(yáng)性率為63%，APTT檢出血液高凝狀態(tài)陽(yáng)性率<5%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

以K值<1 min，F(xiàn)IB>4 g/L為提示高凝血狀態(tài)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果FIB陽(yáng)性檢出率為8.3%，K陽(yáng)性檢出率為25%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在FIB>4 g/L的5份標(biāo)本中，K值同時(shí)表現(xiàn)出增大的有1份，即K檢測(cè)出纖維蛋白原升高敏感度為20%。另外FIB<4 g/L的55份標(biāo)本中，14份表現(xiàn)出K值增大。

3 討論

凝血功能檢測(cè)中PT、APTT、TT、FIB 和 DD是其中重要的指標(biāo)。PT、APTT 指標(biāo)反映內(nèi)外源凝血途徑。TT代表血漿中纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白所需的時(shí)間。FIB反映的是共同凝血途徑中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白所需的原材料，同時(shí)促進(jìn)血小板聚集性增高[4]導(dǎo)致全血黏度增高。DD則是反映纖維蛋白溶解的指標(biāo)，可以隨發(fā)病程度而愈發(fā)增多。TEG主要參數(shù)：R值體現(xiàn)對(duì)參加凝血啟動(dòng)過(guò)程的凝血因子活性的綜合評(píng)價(jià)；K值與α角反映了血凝塊形成的速率；MA值表示形成血凝塊的強(qiáng)度及穩(wěn)定性，主要衡量血小板功能與數(shù)量的情況[5]。

本研究結(jié)果顯示，ACI患者的FIB、DD升高提示纖維蛋白原增多同時(shí)纖溶亢進(jìn)，且K降低同時(shí)MA升高，代表血小板數(shù)量或者功能以及纖維蛋白原功能得到增強(qiáng)，共同促使血凝塊生成速率加快，表明在疾病發(fā)生時(shí)患者凝血功能異常。在高凝血狀態(tài)下，配對(duì)卡方檢驗(yàn)P<0.05，R值陽(yáng)性檢出率明顯高于APTT，提示R值對(duì)于評(píng)估血液高凝狀態(tài)的敏感性較高，這可能是由于一方面常規(guī)凝血試驗(yàn)離心后所得到的血漿，排除了發(fā)生凝血時(shí)可提供凝血因子需要的磷脂表面載體(血小板、白細(xì)胞)[6]，而凝血過(guò)程是各種因素相互作用的結(jié)果，這些因素除了正常凝血所必需的凝血因子外，還包括細(xì)胞的組織因子、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等,因此不能正確反映體內(nèi)凝血狀態(tài)變化。而另一方面APTT、PT僅是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的一部分，并非凝血變化的全貌。結(jié)合同樣反映纖維蛋白原指標(biāo)的FIB和K在配對(duì)卡方檢驗(yàn)結(jié)果中，K值的陽(yáng)性檢出率遠(yuǎn)大于FIB，且K檢測(cè)出纖維蛋白原升高敏感度達(dá)20%，表明TEG檢測(cè)中的K值在檢測(cè)凝血敏感性上高于常規(guī)凝血FIB試驗(yàn)。對(duì)比起傳統(tǒng)凝血指標(biāo)FIB只能反映血漿纖維蛋白原水平或數(shù)量，而不能評(píng)估其結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)是否正常，TEG在此方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)凝血指標(biāo)?？梢?jiàn)，常規(guī)的凝血試驗(yàn)多是屬于體內(nèi)凝血反應(yīng)中孤立的終點(diǎn)監(jiān)測(cè)，而在臨床實(shí)際應(yīng)用中，較難評(píng)估出真正血凝塊形成的速度、終血凝塊強(qiáng)度及纖溶的程度，需要類(lèi)似TEG的相關(guān)凝血實(shí)驗(yàn)輔助檢測(cè)ACI患者凝血狀況。而通過(guò)對(duì)TEG和常規(guī)凝血試驗(yàn)各參數(shù)間進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)：①TEG中凝血反應(yīng)時(shí)間R值與APTT、PT存在明顯正相關(guān)，表明在ACI患者中R值對(duì)內(nèi)源性凝血途徑以及外源性凝血途徑的凝血因子均能準(zhǔn)確反映。②K值與α角均與PT、FIB存在相關(guān)性，表明凝血因子與纖維蛋白原含量能影響ACI患者體內(nèi)血凝塊形成的速率。③MA值與FIB呈明顯正相關(guān)，提示MA與纖維蛋白原含量有較大的相關(guān)性，因?yàn)镸A值是最終的血塊由特異性受體 GPⅡb-Ⅲa與纖維蛋白原通過(guò)血小板結(jié)合后共同作用的指標(biāo),其中纖維蛋白原和血小板的作用分別約占2 0 % 和 8 0 %，因此FIB的改變也會(huì)引起MA的變化[7]。

因此，TEG作為基于體外全血標(biāo)本黏彈性變化的檢測(cè)，能夠提供凝血功能的動(dòng)態(tài)過(guò)程曲線(xiàn)圖，包括記錄了初始血凝塊形成和穩(wěn)定度以及強(qiáng)度的變化、血小板活化、纖維蛋白形成、纖溶過(guò)程等，能獨(dú)立完整地反映疾病的血液凝血功能狀態(tài)[8-9]。

綜上所述，TEG和常規(guī)凝血試驗(yàn)均可用于ACI患者的凝血功能檢測(cè)，兩者特定參數(shù)間具有顯著的相關(guān)性，且TEG在評(píng)價(jià)ACI患者中血液高凝狀態(tài)敏感性顯著高于常規(guī)凝血指標(biāo)。本文只是針對(duì)ACI患者常規(guī)凝血指標(biāo)和TEG的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析，尚不能得出兩者中誰(shuí)是監(jiān)測(cè)患者凝血狀態(tài)最佳指標(biāo)，兩種方法無(wú)法相互替代。因此，TEG與常規(guī)凝血試驗(yàn)結(jié)合使用有利于臨床醫(yī)生迅速了解患者的凝血狀況，便于預(yù)防和減少異常出血或因高凝狀態(tài)引起的并發(fā)癥。