張佩 劉燕

局部晚期非小細胞肺癌（locally advanced nonsmall cell lung cancer，LANSCLC）是指腫瘤侵犯縱隔節(jié)后或直徑＞7 cm，即TNM 分期系統(tǒng)中Ⅲ期肺癌，此類患者已錯過手術治療最佳時機，死亡率較高[1-2]。對于LANSCLC 患者，臨床多使用放、化療手段治療，其中三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT）與靜態(tài)調(diào)強放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）為常用的兩種放療手段，前者屬于高精度適形放療，能利用CT 圖像對腫瘤三維結(jié)構(gòu)重建，在不同方向上設置相應照射野放療，殺滅癌細胞，病灶周圍正常組織照射劑量較??；后者可根據(jù)要求對照射野內(nèi)劑量強度進行調(diào)節(jié)，能降低對周圍正常組織毒副作用，并提高局部病灶放療射線密度[3-7]。因此，本研究旨在分析3D-CRT 與靜態(tài)IMRT 治療LANSCLC的效果與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2019 年6 月就診于本院的82 例LANSCLC 患者。納入標準：經(jīng)病理檢查與MRI 等影像學檢查確診為LANSCLC；年齡≥18 周歲；無放射治療史。排除標準：慢性支氣管炎、食管炎；認知功能障礙；妊娠期或哺乳期女性；近期有肺部手術史；肺、胸膜或全身廣泛轉(zhuǎn)移；高度肺氣腫；癌性空洞、巨大癌腫。按隨機數(shù)字表法將患者分為A、B 組，各41 例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 A 組行靜態(tài)IMRT。取仰臥位，雙手緊握上舉并握住床頂端定位棒，為減少擺位誤差，用體部熱塑膜固定。將N 型板坐標系放置于體表，最大限度使其中心靠近腫瘤中心，記錄擺位、定位坐標框架數(shù)據(jù)（Y 軸）。隨后實施平靜呼吸CT 掃描，在CT 模擬機下實施。在Monaco 放射治療計劃系統(tǒng)中輸入CT 掃描獲取的圖像，用激光在左右腋中線、體部熱塑膜前正中線各標記相應定位點，記錄體表定位點Z、X、Y 坐標值。根據(jù)病理類型在CT與治療病灶部位對應窗位的圖像上由腫瘤放療科醫(yī)師勾畫靶區(qū)，經(jīng)透視測量患者呼吸運動幅度，對計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）描繪，按照腫瘤位置手動優(yōu)化射野入射角度，放射治療劑量2 Gy/次，總劑量為60～66 Gy，處方劑量覆蓋PTV達到95%，因骨組織與肺組織空氣密度差異，可對患者實施組織不均勻性校正。治療5 次/周，共治療30 次。B 組行3D-CRT。雙手抱肘置于前額，取仰臥位，體位用體部熱塑膜固定，盡可能確保CT下擺位中心與腫瘤中心貼合。CT 掃描治療體位，以下頜至腎上極為掃描范圍，將CT 掃描獲取圖像輸入三維系統(tǒng)重建圖像，在Monaco 放射治療計劃系統(tǒng)中輸入獲取的圖像，根據(jù)病理類型在CT 與治療病灶部位對應窗位的圖像上由腫瘤放療科醫(yī)師勾畫靶區(qū)，經(jīng)透視測量患者呼吸運動幅度，對PTV 描繪。依據(jù)劑量分布-體積圖由物理師與醫(yī)師一同確認放療計劃，放射治療劑量2 Gy/次，總劑量為60～66 Gy，治療5 次/周，共治療30 次。兩組均接受紫杉醇+順鉑方案化療，第1 天靜脈滴注紫杉醇注射液[生產(chǎn)廠家：齊魯制藥（海南）有限公司，批準文號：國藥準字H20193309，規(guī)格：100 mg]135 mg/m2，第1～3 天靜脈滴注順鉑注射液（生產(chǎn)廠家：Hospira Australia Pty Ltd，批準文號：注冊證號H20140372，規(guī)格：50 mL∶50 mg）7 mg/m2。每個周期為21 d，連續(xù)治療4 個周期，休息1 周。隨后接受放療，結(jié)束后休息1 周，再接受2 個周期化療。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組治療效果。病灶基本消退且維持4 周以上為完全緩解（complete remission，CR）；無新發(fā)病灶，病灶消退體積超過50%并維持4 周以上為部分緩解（partial remission，PR）；病灶消退體積不足50% 或增大不足25% 為穩(wěn)定（stable disease，SD）；有新發(fā)病灶或病灶體積增加25%以上為進展（progression disease，PD）。總 有 效=CR+PR。（2）比較兩組計劃的靶區(qū)劑量。包括平均劑量、不均勻性指數(shù)（homogeneity index，HI）、適形指數(shù)（conformity index，CI）。（3）比較兩組治療安全性。比較兩組治療期間＞Ⅲ度放射性食管炎、血小板減少、＞Ⅲ度白細胞減少、＞Ⅲ度放射性肺炎、＞Ⅲ度消化道反應等毒副反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A 組男24 例，女17 例；年齡46～72 歲，平均（58.59±2.39）歲；TNM 臨床分期：ⅢA 期23 例，ⅢB 期18 例；病理類型：鱗癌26 例，腺癌15 例。B 組男25 例，女16 例；年齡43～71 歲，平均（58.64±2.31）歲；TNM 臨床分期：ⅢA 期21 例，ⅢB 期20 例；病理類型：鱗癌24 例，腺癌17 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.139，P=0.457），見表1。

表1 兩組治療效果比較 例（%）

2.3 兩組計劃靶區(qū)劑量比較 A 組HI 高于B 組，而CI 低于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組平均劑量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組治療安全性比較 A 組＞Ⅲ度放射性食管炎、血小板減少、＞Ⅲ度白細胞減少、＞Ⅲ度放射性肺炎及＞Ⅲ度消化道反應發(fā)生率均低于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組計劃靶區(qū)劑量比較（）

表2 兩組計劃靶區(qū)劑量比較（）

表3 兩組治療安全性比較 例（%）

3 討論

非小細胞肺癌發(fā)生與環(huán)境污染、吸煙、遺傳、電離輻射等密切相關，其發(fā)病率占肺癌的80%以上，其中30%～40%患者就診時已進入晚期，多表現(xiàn)為食欲下降、體質(zhì)量減輕、疲憊等，甚至出現(xiàn)咳血或呼吸困難等，預后較差[8-10]。為延緩LANSCLC患者病情進展，延長生存期，臨床多使用放化療手段干預。因LANSCLC 好發(fā)于中老年群體，生理功能較差，對放化療的耐受性欠佳，尤其是放療后易出現(xiàn)放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制等，對疾病轉(zhuǎn)歸造成直接影響[11-13]。故在治療效果同等情況下，保護重要器官，降低毒副作用，提高患者生活質(zhì)量，可作為臨床首選策略。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示3D-CRT 與靜態(tài)IMRT 均是治療LANSCLC 的有效方式，可有效改善患者病情。本研究中，A 組HI 高于B 組，而CI 低于B 組（P＜0.05）；兩組平均劑量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示靜態(tài)IMRT 雖存在低劑量區(qū)照射體積增大，但能提高腫瘤靶區(qū)適形度，實現(xiàn)靶區(qū)劑量優(yōu)化，提高殺傷效果。3D-CRT 以多野或肺共同等中心照射，確保高劑量照射區(qū)與腫瘤靶區(qū)形狀一致而精準殺滅癌細胞，將病灶縮小，最終達到治療目的[14-15]。但因PTV 需基于CT 三維重建，形狀多不規(guī)則，3D-CRT 無法與PTV 高度匹配，不可避免地會出現(xiàn)放射性損傷。靜態(tài)IMRT 是利用計算機輔助優(yōu)化程序，對要害器官、靶區(qū)形狀和靶區(qū)具體解剖關系對束強度實施調(diào)節(jié)，對單個輻射野內(nèi)劑量分布進行計算，進一步確保靶區(qū)劑量分布與三維方向一致性，整個靶區(qū)體積內(nèi)劑量分布以及HI優(yōu)于3D-CRT[16-17]。本研究中，A 組各不良反應發(fā)生率均低于B 組（P＜0.05），提示靜態(tài)IMRT 治療安全性優(yōu)于3D-CRT。靜態(tài)IMRT 通過高分辨成像設備結(jié)合放療機實施治療，治療機坐標系與患者坐標系連接，能夠精準確定敏感組織和靶區(qū)的運動、位置，進一步提高放射靶區(qū)的幾何精度，使放療實現(xiàn)精準打擊靶區(qū)，減少危及器官的放射劑量，提高治療安全性[18-20]。

綜上所述，3D-CRT 與靜態(tài)IMRT 均是治療LANSCLC 有效方式，兩者療效相當，但靜態(tài)IMRT具有靶區(qū)劑量分布更優(yōu)、安全性高等優(yōu)點，而其低劑量區(qū)照射體積增大需加以重視。