杜文婷，顧 耘，王臻楠，孫衛(wèi)華

近年來研究發(fā)現(xiàn)，血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，與冠心病發(fā)生密切相關(guān)。同型半胱氨酸導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的機(jī)制可能與血管內(nèi)皮損傷、平滑肌細(xì)胞增殖、血小板聚集等有關(guān)[2]。補(bǔ)充葉酸或合并使用維生素B可降低同型半胱氨酸，但研究顯示過量葉酸治療可能導(dǎo)致前列腺癌[3]。中醫(yī)學(xué)通過四診合參、辨證論治，在治療動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性疾病合并高同型半胱氨酸血癥方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[4]，能夠在延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的同時(shí)降低血同型半胱氨酸、改善血液流變學(xué)指標(biāo)。其突出特點(diǎn)在于安全、有效、副作用少，且可統(tǒng)籌兼顧，全身調(diào)理，尤其適用于慢性病人服用。前期研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化病人多見腎精虧虛證，在西醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎益氣中藥復(fù)方，具有降低頸動(dòng)脈粥樣硬化病人血清同型半胱氨酸水平的療效[5-6]。本研究旨在探討腎精虧虛型頸動(dòng)脈粥樣硬化病人與血同型半胱氨酸水平間的關(guān)系，從而探尋頸動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)辨證及治療的客觀參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 選取2015年9月—2016年9月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院門診及病房的經(jīng)頸動(dòng)脈超聲診斷為頸動(dòng)脈粥樣硬化的病人90例，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]將病人分為腎精虧虛型組和非腎精虧虛型組，每組45例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血管超聲檢查指南》[8]《超聲醫(yī)學(xué)》第6版[9]周圍血管疾病中關(guān)于頸動(dòng)脈粥樣硬化的診斷。腎精虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥研究指導(dǎo)原則》[7]、高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學(xué)》第5版[10]制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 同意接受本臨床試驗(yàn)，符合頸動(dòng)脈粥樣硬化超聲影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)腎精虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>45歲；未曾服用其他中藥或中成藥，或已停藥4周以上者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤、自身免疫性疾病、急性感染，嚴(yán)重的原發(fā)性心、肝、肺、腎、血液或影響其生存的嚴(yán)重疾病；妊娠期、哺乳期婦女，精神疾病病人。

1.5 觀察指標(biāo)與研究方法 一般資料：詢問并記錄包括性別、年齡、煙酒史、家族史、生命體征、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并基礎(chǔ)疾病及用藥等。 中醫(yī)證型：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行辨證分型。 頸動(dòng)脈超聲：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)，頸動(dòng)脈斑塊大小、性質(zhì)及部位等。檢測(cè)儀器：魅力90專家版超聲診斷儀(型號(hào)：MyLab90，意大利百勝集團(tuán))；脈沖探頭為10～13 MHz。 同型半胱氨酸測(cè)定：空腹抽取靜脈血，由我院檢驗(yàn)科檢測(cè)同型半胱氨酸水平，檢測(cè)儀器為全自動(dòng)生化檢測(cè)儀(型號(hào)：7170，HITACHI公司)。

用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 90例腎精虧虛型頸動(dòng)脈粥樣硬化病人來源于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院門診和病房。腎精虧虛組45例，男21例，女24例，年齡(67.13±7.80歲)；非腎精虧虛組45例，男27例，女18例，年齡(66.76±8.26)歲。兩組間性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)指數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組同型半胱氨酸水平比較 兩組血清同型半胱氨酸水平比較，腎精虧虛型組同型半胱氨酸水平高于非腎精虧虛組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組同型半胱氨酸水平比較(±s) 單位：μmol/L

2.3 兩組不同斑塊級(jí)別間同型半胱氨酸水平比較 在斑塊分級(jí)為2級(jí)和3級(jí)的頸動(dòng)脈粥樣硬化病人中，腎精虧虛型組同型半胱氨酸高于非腎精虧虛組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在斑塊分級(jí)為1級(jí)頸動(dòng)脈粥樣硬化病人中，腎精虧虛型組同型半胱氨酸與非腎精虧虛組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。詳見表3。

表3 兩組不同斑塊級(jí)別間同型半胱氨酸水平比較 (±s) 單位：μmol/L

3 討 論

同型半胱氨酸是甲硫氨酸代謝的中間產(chǎn)物，主要來自食物中的蛋氨酸。正常生理情況下同型半胱氨酸代謝處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，對(duì)體內(nèi)的代謝反應(yīng)及生理功能的發(fā)揮具有重要作用，而遺傳因素、營養(yǎng)、年齡、疾病與藥物、吸煙、飲酒、缺乏鍛煉以及精神因素等均會(huì)對(duì)同型半胱氨酸的代謝平衡產(chǎn)生影響[11]。人體血漿同型半胱氨酸主要通過二硫鍵與蛋白質(zhì)結(jié)合，占總數(shù)的70%～80%；20%～30%通過氧化反應(yīng)與自身結(jié)合成二聚體；其余的則以自由硫醇的形式存在于循環(huán)中[12]。同型半胱氨酸能夠通過直接或間接作用損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血小板功能活性，促使血栓形成、低密度脂蛋白的氧化、血管平滑肌細(xì)胞增殖，進(jìn)而促使動(dòng)脈粥樣硬化形成及進(jìn)展[13]。

研究表明，血清同型半胱氨酸水平與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，且隨著血清同型半胱氨酸水平逐漸升高，病人頸動(dòng)脈粥樣硬化程度逐漸嚴(yán)重[14-15]。老年頸動(dòng)脈粥樣硬化病人血漿同型半胱氨酸與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊數(shù)、斑塊穩(wěn)定性及斑塊厚度之間存在相關(guān)性。蒯琳等[16]研究表明，血清高水平的同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、胱抑素C和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。聯(lián)合常規(guī)生化檢驗(yàn)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清同型半胱氨酸、hs-CRP、胱抑素C有助于評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病變支數(shù)和狹窄嚴(yán)重程度，可指導(dǎo)臨床治療，有利于提高冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人臨床療效及改善預(yù)后?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中用于降低血同型半胱氨酸的常用藥物為葉酸、維生素B6或B12[2]。但也有臨床試驗(yàn)證明，服用葉酸和維生素B6或B12，即使可降低高同型半胱氨酸水平，也可能無法降低動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件的發(fā)生率[17]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為對(duì)于同型半胱氨酸的升高稟賦不足、精微缺乏為其主要病因。先天稟賦與腎關(guān)系最為密切，“腎為先天之本”，腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育，其所藏精氣中的“先天之精”乃稟受于父母，是構(gòu)成胚胎發(fā)育的原始物質(zhì)，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的遺傳物質(zhì)。本課題組前期研究及臨床經(jīng)驗(yàn)表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化病人常合并腎虛證候，故而本研究選擇腎精虧虛型頸動(dòng)脈粥樣硬化病人為研究對(duì)象，與非腎精虧虛型頸動(dòng)脈粥樣硬化病人比較，分析兩組病人同型半胱氨酸水平，探尋腎精虧虛型頸動(dòng)脈粥樣硬化的辨證客觀微觀指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，兩組病人平均同型半胱氨酸水平都在10 μmol/L以上，再次說明頸動(dòng)脈粥樣硬化病人與高同型半胱氨酸血癥常同時(shí)發(fā)生；兩組間血清同型半胱氨酸比較，腎精虧虛型組同型半胱氨酸高于非腎精虧虛組，在斑塊分級(jí)為2級(jí)和3級(jí)的頸動(dòng)脈粥樣硬化病人中，腎精虧虛型組同型半胱氨酸亦高于非腎精虧虛組。因此，血清同型半胱氨酸與腎精虧虛型頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，臨床可將血清同型半胱氨酸水平檢測(cè)作為腎精虧虛型頸動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)辨證及治療的一項(xiàng)參考指標(biāo)。

本研究存在一定局限性。首先，本研究樣本量較小，有待今后開展多中心、大樣本量流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果；其次，本研究初步探討了血同型半胱氨酸水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化腎精虧虛型與非腎精虧虛型間的關(guān)系，但是兩者之間的相關(guān)性尚未做深入探討，需要在今后研究中擴(kuò)大樣本量后予以完善分析，以期為臨床辨證分型提供客觀參考依據(jù)。