李瑩瑩，符 俏，吳薇薇，孔 瑛

周圍神經(jīng)損傷是機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷后由于局部組織缺血、感染后出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，可引發(fā)周圍神經(jīng)粘連，甚至離斷，雖然目前顯微外科和康復(fù)理療技術(shù)有了極大的進(jìn)步，但神經(jīng)的修復(fù)和再生較為困難，部分病人往往出現(xiàn)不同程度的感覺及功能的喪失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮[1]。因此，保護(hù)周圍神經(jīng)損傷后神經(jīng)元、促進(jìn)軸突再次生長(zhǎng)成為治療的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)將周圍神經(jīng)損傷歸屬為“傷筋”“痿證”等范疇，多因強(qiáng)力壓拉、跌仆外傷等外因引發(fā)，同時(shí)也與病人氣虛血滯、經(jīng)絡(luò)不通致肢體、皮、肉得不到氣血的濡養(yǎng)有關(guān)[2]。近年來，中醫(yī)藥治療周圍神經(jīng)損傷的研究也逐漸增多，其中已有研究證實(shí)，溫經(jīng)通絡(luò)法可明顯減少糖尿病周圍神經(jīng)病變并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究觀察了溫經(jīng)通絡(luò)方聯(lián)合甲鈷胺治療周圍神經(jīng)損傷的臨床療效以及對(duì)神經(jīng)功能及核因子-κB(NF-κB)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2017年5月—2019年7月就診的120例周圍神經(jīng)損傷病人，按入院序號(hào)奇偶分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組男38例，女22例；年齡23～64(47.78±10.65)歲；病程22～60(45.26±3.58)d；砸傷22例，車禍傷24例，玻璃割傷14例。觀察組，男37例，女23例；年齡21～61(48.45±9.12)歲；病程23～58(44.22±3.48)d；砸傷25例，車禍傷24例，玻璃割傷11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《神經(jīng)外科學(xué)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)核磁共振(MRI)等檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[5]辨證分型為氣虛血滯型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；均存在尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和橈神經(jīng)上肢周圍神經(jīng)損傷；均伴有不同程度的肢體麻木、刺痛；自愿加入本研究等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 由其他疾病引發(fā)或藥物引發(fā)的神經(jīng)損傷者；合并惡性腫瘤及重要臟器功能存在異常者；因肢體癱瘓或腦卒中引發(fā)的上肢神經(jīng)功能障礙者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；對(duì)研究所用藥物過敏者；妊娠或哺乳期婦女等。

1.5 治療方法 兩組入院后均行神經(jīng)修復(fù)術(shù)，并給予術(shù)后常規(guī)對(duì)癥治療，包括飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、常規(guī)神經(jīng)保護(hù)治療等。對(duì)照組加用注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子[規(guī)格：每支30 μg，舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060023]20 μg溶解于2 mL的0.9%的氯化鈉注射中，肌內(nèi)注射，每日1次；甲鈷胺分散片(每片0.5 mg，江蘇四環(huán)生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080290)每次0.5 mg，每日2次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合溫經(jīng)通絡(luò)方，組方：黃芪30 g，雞血藤30 g，黨參 20 g，熟地黃 15 g，赤芍、杜仲、續(xù)斷、地龍、當(dāng)歸、桑寄生各12 g，桃仁、紅花各9 g，甘草6 g。1 劑/日。兩組均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效觀察。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后手足麻木、肢體刺痛、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫暗、脈細(xì)澀等各項(xiàng)中醫(yī)證候積分變化情況；參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[5]相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，每項(xiàng)按照癥狀的從輕至重程度計(jì)為0分、2分、4分、6分。分別于治療前后抽取兩組空腹靜脈血，3 000 r/min離心15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中NF-κB、TNF-α水平(試劑盒由江蘇江萊生物科技有限公司提供)。治療前后檢測(cè)兩組正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)，采用全自動(dòng)肌電圖儀進(jìn)行檢測(cè)；采用全自動(dòng)動(dòng)周圍神經(jīng)檢測(cè)儀檢測(cè)病人運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)波幅。觀察整個(gè)治療周期內(nèi)病人出現(xiàn)的各項(xiàng)不良反應(yīng)等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 與治療前比較，治療后兩組中醫(yī)證候手足麻木、肢體刺痛、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫暗、脈細(xì)澀各項(xiàng)積分均降低(P<0.05)。治療后，觀察組各項(xiàng)積分均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 (±s) 單位：分

2.2 兩組血清NF-κB、TNF-α水平比較 治療后，兩組血清NF-κB、TNF-α水平均較治療前降低(P<0.05)；治療后，觀察組血清NF-κB、TNF-α水平低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NF-κB、TNF-α水平比較 (±s) 單位：μg/L

2.3 兩組MNCV水平比較 治療后，兩組正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)的MNCV水平均較治療前升高(P<0.05)；觀察組MNCV各項(xiàng)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組MNCV水平比較 (±s) 單位：m/s

2.4 兩組SNCV水平比較 治療后，兩組病人正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)SNCV指標(biāo)水平均較治療前升高(P<0.05)；觀察組SNCV各項(xiàng)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組SNCV水平比較 (±s) 單位：m/s

2.5 兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)波幅、感覺神經(jīng)波幅比較 治療后與治療前比較，兩組病人運(yùn)動(dòng)神經(jīng)波幅、感覺神經(jīng)波幅均升高(P<0.05)。觀察組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)波幅、感覺神經(jīng)波幅均高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)波幅、感覺神經(jīng)波幅比較 (±s) 單位：mV

2.6 兩組不良反應(yīng)比較 兩組治療期間均未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、低血壓暈厥、面部紅腫等不良反應(yīng)。

3 討 論

周圍神經(jīng)損傷的治療與修復(fù)是多因素、多環(huán)節(jié)的復(fù)雜緩慢過程，神經(jīng)修復(fù)后受損神經(jīng)易與周圍組織發(fā)生粘連，影響神經(jīng)功能再生，因此，術(shù)后合理有效的治療方法有助于促進(jìn)神經(jīng)纖維再生，加快神經(jīng)修復(fù)[6]。甲鈷銨可促進(jìn)軸索結(jié)構(gòu)蛋白輸送，刺激髓鞘形成，加速軸索再生，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，恢復(fù)神經(jīng)功能，是周圍神經(jīng)損傷術(shù)后的有效藥物之一，但多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，單獨(dú)用藥后總體臨床療效并不理想[7-8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為周圍神經(jīng)損傷屬“筋傷”“痿證”，病人因受到外界暴力損傷，導(dǎo)致筋脈受損，因此外傷病人多發(fā)此病，而據(jù)《素問·賡論》記載： “肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄著，則生痰璧也。”此為“痿證”發(fā)病之機(jī)制，病機(jī)多為病人氣血運(yùn)行失調(diào)，經(jīng)絡(luò)不通，導(dǎo)致筋脈失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)肌膚麻木不仁等中醫(yī)證候表現(xiàn)，日久可累及脾胃，氣血生化無源，導(dǎo)致痿證、痹證的發(fā)生[9]。因此，在中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上，臨床治療周圍神經(jīng)損傷遵循天人合一原則，辨證論治，外傷與內(nèi)損兼顧，多種方式協(xié)同治療，審證求因，實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之。劉育明[10]的一項(xiàng)針對(duì)腫瘤化療后神經(jīng)損傷病人研究中應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合維生素B治療，結(jié)果顯示，臨床療效優(yōu)于西藥治療組。劉文靜等[11]針對(duì)正中神經(jīng)損傷病人采用黃芪桂枝五物湯治療與單純西藥治療組相比，治療9個(gè)月后患肢感覺運(yùn)動(dòng)分級(jí)及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)動(dòng)作電位潛伏期均明顯改善。本研究采用的溫經(jīng)通絡(luò)方具有益氣扶正、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效。黃芪、黨參健脾益氣，氣旺則血行，具有祛邪固表的作用；熟地黃養(yǎng)陰補(bǔ)腎填髓；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，桃仁、紅花、赤芍、地龍、雞血藤祛瘀通絡(luò)、散結(jié)止痛，續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎滋陰，續(xù)筋接骨，甘草補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥。本研究中，治療后觀察組中醫(yī)證候手足麻木、肢體刺痛、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫暗、脈細(xì)澀各項(xiàng)積分均低于治療前及對(duì)照組，兩組治療期間均未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、低血壓暈厥、面部紅腫等不良反應(yīng)。提示溫經(jīng)通絡(luò)方聯(lián)合甲鈷胺可明顯改善周圍神經(jīng)損傷病人各項(xiàng)臨床癥狀，治療效果突出，且應(yīng)用安全性高。

較多周圍神經(jīng)損傷病人存在神經(jīng)傳導(dǎo)速度低下，這也是導(dǎo)致其預(yù)后發(fā)生肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要原因之一[12]?！鹅`樞·經(jīng)筋》指出，經(jīng)筋是和經(jīng)脈一樣有規(guī)律地分布于四肢末端到頭部或軀干的連續(xù)性組織。經(jīng)筋穿行于機(jī)體各部位，與神經(jīng)尤其是周圍神經(jīng)頗為相似?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”。經(jīng)筋的功能失常，可出現(xiàn)局部或全身肌肉抽搐、拘急、癱瘓等運(yùn)動(dòng)功能障礙的病變即為“痿證”。本研究結(jié)果中，觀察組病人的正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)的MNCV、SNCV水平以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)波幅、感覺神經(jīng)波幅均較治療前及對(duì)照組明顯升高，提示溫經(jīng)通絡(luò)方聯(lián)合甲鈷胺可提升周圍神經(jīng)損傷病人神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善神經(jīng)功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，熟地黃中的黃酮成分可刺激神經(jīng)早期再生修復(fù)，改善受損神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)；當(dāng)歸多糖可促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，延緩損傷神經(jīng)元變性進(jìn)程；川芎嗪能夠顯著抑制血小板過度聚集，提高外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度，保護(hù)受損神經(jīng)元?dú)埩艄δ躘13-15]。目前普遍認(rèn)為周圍神經(jīng)損傷的始動(dòng)因素為創(chuàng)傷所導(dǎo)致的一系列應(yīng)激反應(yīng)異常，NF-κB是細(xì)胞內(nèi)多條通路的關(guān)鍵蛋白，參與神經(jīng)細(xì)胞凋亡，還可導(dǎo)致神經(jīng)損傷后嚴(yán)重炎癥免疫反應(yīng)；同時(shí)可趨化巨噬細(xì)胞游走，提高周圍神經(jīng)炎性因子水平；而TNF-α則可進(jìn)一步促進(jìn)NF-κB表達(dá)，增強(qiáng)機(jī)體炎性免疫反應(yīng)性[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清NF-κB、TNF-α水平低于對(duì)照組及治療前。提示溫經(jīng)通絡(luò)方聯(lián)合甲鈷胺治療周圍神經(jīng)損傷可抑制病人機(jī)體炎性損傷過程。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“痿證”的病理為絡(luò)虛不榮、脾胃虛損。虛為本，滯為標(biāo)，“致虛之處，便是留邪之所”，倘若絡(luò)脈空虛將導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，加重絡(luò)脈的滯，治療上益氣通絡(luò)為主。

溫經(jīng)通絡(luò)方聯(lián)合甲鈷胺可降低周圍神經(jīng)損傷病人炎性因子水平，提高肢體神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善神經(jīng)功能及臨床癥狀，優(yōu)于單用甲鈷胺治療組。確切機(jī)制還需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒?，展開多中心、大樣本的觀察，精煉藥物配伍，細(xì)化中醫(yī)辨證分型，以期尋找改善周圍神經(jīng)損傷有效的治療方案。