饒敏杰， 嚴(yán) 寧， 侯鐵勝， 張功恒， 甘心榮， 徐文華， 曹盛生

(1. 宜春市人民醫(yī)院骨科/宜春市脊柱外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西 宜春 336000; 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072)

多節(jié)段脊髓型頸椎病指累及3個(gè)或3個(gè)以上節(jié)段的脊髓型頸椎病，約占整個(gè)頸椎病的9%[1-2]。多節(jié)段脊髓型頸椎病常合并頸椎生理曲度變直、頸椎節(jié)段性不穩(wěn)，嚴(yán)重者常合并頸椎后凸畸形等，多種病變相互疊加，導(dǎo)致病情復(fù)雜[3]。對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)治療，其手術(shù)方式頗具爭(zhēng)議[4-6]。頸前路手術(shù)可直接解除脊髓前方壓迫，是治療脊髓型頸椎病最直接有效的治療方式[7]。頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)術(shù)野局限，對(duì)椎體后緣骨贅難以達(dá)到徹底減壓；而頸前路椎體次全切植骨融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)則存在對(duì)頸椎破壞大、內(nèi)固定穩(wěn)定性低等缺點(diǎn)[1,8]。因此，本研究提出將ACCF與ACDF聯(lián)合使用，即頸前路混合減壓融合術(shù)(ACCF+ACDF)治療3節(jié)段及以上脊髓型頸椎病，并進(jìn)行了平均4年的隨訪，患者臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2013年9月—2017年10月，在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院采用頸前路混合減壓融合術(shù)(ACCF+ACDF)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的36例患者資料，其中男21例，女15例；年齡43～71歲，平均(52.8±2.7)歲。3節(jié)段患者24例，4節(jié)段患者12例，所有患者均存在頸脊髓受壓臨床表現(xiàn)，主要包括四肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，其中以運(yùn)動(dòng)障礙為主，胸腹部束帶感、雙手精細(xì)活動(dòng)差、Hoffmann征陽性及行走不穩(wěn)等。

納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 患者影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀相符合，診斷為脊髓型頸椎??；(2) 頸椎MRI示患者均為累及3個(gè)或3個(gè)以上節(jié)段頸椎病變；(3) 頸椎MRI示受累節(jié)段以脊髓前方壓迫為主，經(jīng)保守治療無效者；(4) 病例、影像學(xué)及隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 涉及頸椎后路手術(shù)治療的患者；(2) 頸椎腫瘤、感染；(3) 頸椎外傷；(4) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；(5) 隨訪資料不全者。

1.2 手術(shù)方法

本研究手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師主刀完成。均行氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，墊肩部保持頸椎輕度后伸，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。取頸前路右側(cè)橫切口，依次切開皮膚、淺層筋膜、頸橫肌，于頸動(dòng)脈鞘與內(nèi)臟鞘之間鈍性分離，直至椎前筋膜，顯露椎體前方。C形臂X線機(jī)透視定位準(zhǔn)確后，按術(shù)前計(jì)劃行頸前路混合減壓融合術(shù)即ACCF+ACDF。撐開器適度撐開，咬骨鉗與髓核鉗聯(lián)合使用，次全切除椎體及上下兩個(gè)椎間盤，逐步切除椎體及椎體后緣骨贅物，切斷后縱韌帶，見硬膜搏動(dòng)良好，再次沿椎體后壁潛行刮除椎體后緣，確保減壓充分，取長度合適填滿骨粒的鈦網(wǎng)進(jìn)行植骨，然后再行椎間盤切除植骨融合，長節(jié)段鋼板螺釘內(nèi)固定。檢查切口內(nèi)無活動(dòng)性出血，逐層進(jìn)行嚴(yán)格止血，放置負(fù)壓引流1根，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理和隨訪

患者術(shù)后常規(guī)給予脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、抗生素預(yù)防感染等治療。術(shù)后2～3d行流質(zhì)飲食，然后逐步過渡至普通飲食，術(shù)后24h拔除引流管，術(shù)后第3天在頸托保護(hù)下下地活動(dòng)，術(shù)后1周拆除縫線。頸托持續(xù)保護(hù)3個(gè)月。術(shù)后1周、1年、4年進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間截至2019年8月。隨訪方式均為門診隨訪。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 臨床評(píng)估指標(biāo) (1) 用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者疼痛程度。(2) 采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者神經(jīng)功能改善情況。JOA評(píng)分項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)功能、感覺及膀胱功能，得分為0～17分。(3) 采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(SF-36)評(píng)分整體評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

1.4.2 影像學(xué)評(píng)估指標(biāo) (1) 在頸椎側(cè)位X線片上測(cè)量頸椎椎體高度、頸椎曲度。頸椎椎體高度為C2～C7中點(diǎn)連線之間距離。頸椎曲度為C2～C7節(jié)段Cobb角，即C7椎體下緣切線與C2下緣連線的垂線上方交角。(2) 植骨融合評(píng)價(jià): 在頸椎X線片上評(píng)價(jià)融合情況: 植骨間見有連續(xù)的骨小梁通過，過伸過屈位X線片相鄰兩個(gè)棘突運(yùn)動(dòng)<1mm即為融合。

1.4.3 并發(fā)癥評(píng)價(jià) 根據(jù)患者病史采集結(jié)果及隨訪結(jié)果記錄患者圍手術(shù)期及至末次隨訪時(shí)發(fā)生的所有手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，主要包括腦脊液漏、喉返神經(jīng)損傷、吞咽困難、C5神經(jīng)根麻痹、鄰近節(jié)段退變及內(nèi)固定相關(guān)性并發(fā)癥。

影像學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量由2名脊柱外科醫(yī)生分別獨(dú)立進(jìn)行，在評(píng)定植骨融合情況如意見不同，由上級(jí)醫(yī)師參與討論后決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

34例患者獲得隨訪，其中男19例，女15例；平均年齡(52.8±2.7)歲。隨訪時(shí)間為36～72個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(50.8±4.1)個(gè)月。3節(jié)段患者24例，4節(jié)段患者10例。術(shù)中出血約30～150mL，平均為(40.5±25.2) mL，手術(shù)時(shí)間90～200min，平均(110.8±29.3) min；術(shù)后住院5～7d，術(shù)后1周手術(shù)切口均一期愈合。

2.2 臨床療效結(jié)果

2.2.1 VAS疼痛評(píng)估結(jié)果 本組患者術(shù)前均存在不同程度的頸肩肢體疼痛，術(shù)前VAS評(píng)分為(6.9±2.2)分，術(shù)后頸肩肢體疼痛癥狀較術(shù)前均明顯緩解，患者術(shù)后1年時(shí)VAS評(píng)分為(2.8±1.8)分，至末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分為(1.7±0.4)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

2.2.2 JOA神經(jīng)功能評(píng)分結(jié)果 所有患者術(shù)前均有不同程度的脊髓受壓表現(xiàn)，術(shù)前JOA評(píng)分為(6.7±2.4)分，術(shù)后及末次隨訪均提示神經(jīng)功能較前均有所恢復(fù)，術(shù)后1年時(shí)JOA評(píng)分為(12.2±4.1)分，末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分為(14.8±3.6)分。術(shù)后1年、末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。所有患者術(shù)后神經(jīng)功能較術(shù)前均有明顯改善。末次隨訪Frankel分級(jí)，術(shù)前C級(jí)9例恢復(fù)至D級(jí)5例、E級(jí)4例，D級(jí)20例均恢復(fù)至E級(jí)。

2.2.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表SF-36評(píng)分結(jié)果 采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(SF-36)評(píng)分整體評(píng)價(jià)患者手術(shù)療效，術(shù)前SF-36評(píng)分為(31.9±3.3)分，術(shù)后患者生活質(zhì)量較術(shù)前均明顯改善，患者術(shù)后1年時(shí)SF-36評(píng)分為(62.9±2.1)分，至末次隨訪時(shí)SF-36評(píng)分為(68.2±1.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

2.3 影像學(xué)結(jié)果

至末次隨訪復(fù)查頸椎正側(cè)位及過伸過屈位X線示，2例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、移位，融合率為94.1%。術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)，患者頸椎椎體高度、頸椎曲度較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。末次隨訪時(shí)椎體高度、頸椎曲度與術(shù)后1年時(shí)比較，均有不同程度的丟失，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.4 并發(fā)癥情況

34例患者中有11例患者出現(xiàn)15例次并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為44.1%。本組病例未見切口感染、頸前血腫、食道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組患者并發(fā)癥發(fā)生情況見表2，有6例患者發(fā)生鄰近節(jié)段退變，但患者無明顯臨床癥狀和主訴，予隨訪觀察。2例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性吞咽困難，給予霧化吸入等治療后，患者癥狀在術(shù)后1個(gè)月均得到緩解。2例患者出現(xiàn)軸性癥狀，應(yīng)用消炎止痛藥后1個(gè)月內(nèi)緩解。1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，給予保持仰臥位、加強(qiáng)換藥、加強(qiáng)抗生素防治感染等處理，患者均獲得痊愈。1例患者術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹表現(xiàn)，給予營養(yǎng)神經(jīng)、口服塞來昔布(西樂葆)，患者在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)癥狀改善。2例患者出現(xiàn)內(nèi)固定移位，1例患者出現(xiàn)螺釘斷裂，該3例患者均無特殊不適主訴，無相關(guān)臨床癥狀，繼續(xù)給予隨訪觀察。

表1 術(shù)前、術(shù)后1年、末次隨訪結(jié)果比較

表2 手術(shù)并發(fā)癥及再次手術(shù)情況

圖1 多節(jié)段脊髓型頸椎病典型病例1Fig.1 Case 1 of multilevel cervical spondylotic myelopathy典型病例1，男性患者，55歲；A: 術(shù)前頸椎側(cè)位X線示頸椎生理曲度變直，C4～C6椎體前方骨贅形成；B～C: 術(shù)前頸椎動(dòng)力位X線示頸椎不穩(wěn)；D: 術(shù)后4年X線片示內(nèi)固定位置良好，頸椎生理曲度恢復(fù)；E～F: 術(shù)后4年X線示植骨達(dá)骨性融合，內(nèi)固定位置良好，無松動(dòng)、移位

圖2 多節(jié)段脊髓型頸椎病典型病例2Fig.2 Case 2 of multilevel cervical spondylotic myelopathy典型病例2，男性患者，64歲；A: 術(shù)前頸椎MRI T2W1示C3/4、C4/5、C6/7椎間盤退變突出，脊髓前方受壓；B～C: 術(shù)后頸椎MRl T2WI示術(shù)后脊髓前方壓迫解除；D: 術(shù)前X線片示頸椎后凸畸形，多個(gè)椎體前方骨贅形成；E: 術(shù)后1年X線片示頸椎生理曲度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好；F: 術(shù)后4年X線示植骨達(dá)骨性融合，內(nèi)固定位置良好，無松動(dòng)、移位

3 討 論

多節(jié)段脊髓型頸椎病是危害性最大的一類脊髓型頸椎病，具有病變范圍大、患者癥狀重，且常合并后縱韌帶骨化、頸椎生理曲度消失等特點(diǎn)[9-11]。其手術(shù)目的旨在徹底解除病變節(jié)段對(duì)脊髓的壓迫，防止病情進(jìn)一步惡化[8-9]。徹底減壓、維持脊柱穩(wěn)定性和恢復(fù)頸椎生理曲度是手術(shù)治療的基本原則[12-13]。本研究將ACCF與ACDF結(jié)合使用，即頸前路混合減壓融合術(shù)(ACCF+ACDF)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病，并對(duì)患者進(jìn)行了平均4年的隨訪，以探討該術(shù)式的中期療效及其并發(fā)癥情況。

文獻(xiàn)報(bào)道，頸前路減壓融合手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病，盡管減壓、融合的方式不同，但患者的神經(jīng)功能均得到顯著改善，獲得良好的臨床療效[14-16]。在本組病例中，36例患者頸肩肢體疼痛較術(shù)前得到明顯緩解，其神經(jīng)功能評(píng)分也顯著提高。本研究結(jié)果表明，至末次隨訪時(shí)，患者VAS疼痛評(píng)分、JOA神經(jīng)功能評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表SF-36評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，患者獲得了滿意的中期臨床療效，這與很多文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[17-18]。

多節(jié)段脊髓型頸椎病常合并頸椎生理曲度消失，嚴(yán)重者常常合并后凸畸形，其手術(shù)治療方式并不是單節(jié)段術(shù)式的單純疊加，更需考慮到頸椎生理曲度、固定穩(wěn)定性[11,19]。連續(xù)兩個(gè)椎體次全切除植骨鋼板固定手術(shù)，嚴(yán)重破壞了頸椎穩(wěn)定性，且鋼板力臂較長，鋼板兩端應(yīng)力較大，容易導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)、移位等并發(fā)癥[6]。本研究結(jié)果表明，采用頸前路混合減壓融合術(shù)，2例患者內(nèi)固定輕度移位，但患者均無特殊不適主訴，無相關(guān)臨床癥狀，均給予隨訪觀察。至末次隨訪，患者頸椎高度及生理曲度與術(shù)前相比較均有明顯的改善。本研究表明，采用頸前路混合減壓融合術(shù)(ACCF+ACDF)，減少了脊柱破壞，縮短了鈦網(wǎng)植骨長度，使脊柱穩(wěn)定性較好，且能有效恢復(fù)頸椎生理曲度及頸椎高度[1,8]。

有研究報(bào)道頸前路減壓鈦網(wǎng)固定術(shù)后鈦網(wǎng)沉陷可導(dǎo)致頸椎后凸畸形，發(fā)生率為16%[17,20]。鈦網(wǎng)沉陷還可導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，患者神經(jīng)癥狀復(fù)發(fā)，部分患者需要再次手術(shù)。研究表明，鈦網(wǎng)的長度與術(shù)后發(fā)生沉陷的概率呈正比[9]。長節(jié)段椎體次全切使用長鈦網(wǎng)植骨，長鈦網(wǎng)兩端應(yīng)力較大，容易發(fā)生鈦網(wǎng)塌陷、移位。此外，長節(jié)段椎體切除手術(shù)只有兩個(gè)植骨塊-椎體接觸面，穩(wěn)定程度較差，不利于骨性融合。研究報(bào)道兩節(jié)段椎體次全切植骨內(nèi)固定的融合率為91%，單椎體次全切植骨內(nèi)固定聯(lián)合分節(jié)段單間隙減壓的融合率為100%[21]。本研究認(rèn)為，采用頸前路混合減壓融合術(shù)，鈦網(wǎng)長度較短，沉陷的發(fā)生率較低。本組病例僅2例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、輕度移位，融合率為94.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[3,22]。

本組病例有6例患者出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變，發(fā)生率為17.6%，高于既往文獻(xiàn)報(bào)道[23-24]，可能主要由以下幾個(gè)因素造成。(1) 本研究患者均為≥3節(jié)段脊髓型頸椎病，患者病變范圍廣，手術(shù)造成了較多節(jié)段活動(dòng)度喪失，完全改變了原有應(yīng)力分布，從而使得鄰近節(jié)段加速退變。(2) 研究表明，頸椎前路鋼板邊緣距離鄰近節(jié)段小于5mm是鄰近節(jié)段退變明確的危險(xiǎn)因素[25]，由于患者均為多節(jié)段病變，長鋼板放置時(shí)往往難以控制鋼板長度，本研究中鋼板與鄰近間隙的距離小于 5mm。因此，術(shù)中鋼板位置不佳可造成鄰近節(jié)段退變性。本組6例患者均無明顯臨床癥狀、體征，均是隨訪復(fù)查X線片時(shí)才發(fā)現(xiàn)，均予繼續(xù)隨訪觀察。

綜上所述，頸前路混合減壓融合術(shù)即ACCF+ACDF的個(gè)性化組合手術(shù)方式，在保證術(shù)中徹底減壓的基礎(chǔ)上，盡可能保留頸椎結(jié)構(gòu)，保證了頸椎的穩(wěn)定性，能夠恢復(fù)并長時(shí)間維持頸椎生理曲度及頸椎高度，減少了術(shù)后植骨不融合及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥的發(fā)生，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病行之有效的手術(shù)方式。