李宇航， 丁 潔， 潘江其， 王 真， 屠榮祥， 吳 珩， 馬文林

(1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092； 2. 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200135； 3. 南京市江寧醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，南京 211100； 4. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心身科，上海 200065； 5. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院老年科，上海 200065)

與面臨其他兇險(xiǎn)疾病的患者相類似，否認(rèn)是心臟病患者面對(duì)無法應(yīng)對(duì)的威脅或焦慮時(shí)常見的處理方式[1]。否認(rèn)有助于穩(wěn)定情緒、縮短住院時(shí)間，但也會(huì)造成延遲就醫(yī)、依從性差等結(jié)果[2-3]。對(duì)心臟病否認(rèn)的評(píng)估，最早的形式為20世紀(jì)70年代的半結(jié)構(gòu)化訪談[1]，后來為辨析不同形式的影響以及減少訪談過程中患者的自我掩蓋，Havik和Maeland于20世紀(jì)80年代制訂了包含8個(gè)條目的自評(píng)量表，并將否認(rèn)區(qū)分為3個(gè)形式，即對(duì)疾病的否認(rèn)、對(duì)疾病影響的否認(rèn)、抑制[4]。到20世紀(jì)90年代，為進(jìn)一步提升評(píng)估的可信度，F(xiàn)owers[5]聚焦心臟病患者對(duì)疾病影響的否認(rèn)，開發(fā)了8個(gè)條目的心臟影響否認(rèn)量表(cardiac denial of impact scale, CDIS)。近30年來，該量表在多個(gè)國家得到廣泛應(yīng)用。

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是一種全球性疾病，其發(fā)病率和死亡率逐年增加[6]。AMI包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)[7]。STEMI作為AMI最兇險(xiǎn)類型，其核心病理生理機(jī)制為不穩(wěn)定斑塊破裂造成冠狀動(dòng)脈完全堵塞，以致其供血區(qū)域的心肌缺血、缺氧，甚至壞死[8]。AMI早期再灌注治療是挽救瀕死心肌的關(guān)鍵。然而，國內(nèi)外普遍存在救治延誤的問題，包括院內(nèi)延誤和院前延誤，其中患者從感知到癥狀至決定就醫(yī)的延誤時(shí)間占據(jù)了院前延誤的75%。AMI延誤研究發(fā)現(xiàn)，存在心臟影響否認(rèn)的AMI患者會(huì)發(fā)生更顯著的延誤[9]。針對(duì)院前延誤高危人群采取綜合性預(yù)防干預(yù)措施，或可縮短院前延誤時(shí)間，顯著改善AMI患者的預(yù)后。但目前尚無在國內(nèi)經(jīng)過信效度檢驗(yàn)的有關(guān)心臟疾病否認(rèn)的評(píng)估工具。本研究使用翻譯成中文的CDIS在AMI患者中進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，為評(píng)估國內(nèi)AMI人群心臟否認(rèn)因素對(duì)心肌梗死院前延誤的影響提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以AMI患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)： (1) 根據(jù)心肌損傷標(biāo)志物升高和典型胸痛癥狀或者心電圖的典型變化，診斷為AMI的患者，包括STEMI和NSTEMI患者；(2) 根據(jù)中心實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病24h內(nèi)肌鈣蛋白I峰值≥0.5ng/mL，符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3) 對(duì)年齡和性別沒有限制。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 經(jīng) 歷過院外心肺復(fù)蘇的患者；(2) AMI發(fā)生在院內(nèi)的患者；(3) 拒絕參加該項(xiàng)研究者；(4) 認(rèn)知障礙者；(5) 有語言障礙者。

1.2 研究工具及心理評(píng)估

1.2.1 自編個(gè)人情況問卷 根據(jù)研究內(nèi)容和目的，編制患者情況問卷，主要收集社會(huì)人口學(xué)信息，其中包括姓名、性別、年齡、居住、婚姻、教育及職業(yè)等。

1.2.2 心臟影響否認(rèn)測量 采用中文版CDIS對(duì)患者否認(rèn)因素影響進(jìn)行評(píng)估。該量表中包含8個(gè)條目，根據(jù)5分制利克特量表進(jìn)行評(píng)分，即從完全不符到非常符合分為5個(gè)程度(表1)?；颊咭罁?jù)自身狀況自主填寫，該量表總分為8～40，得分越高說明否認(rèn)心理越強(qiáng)烈[5]。為明確具有強(qiáng)烈否認(rèn)心理的患者人數(shù)，本研究遵循前期德國相關(guān)研究的做法，以總分的中位數(shù)作為截?cái)嘀?，分為否認(rèn)組(>24分)和非否認(rèn)組(≤24分)[9]。該量表在歐美、德國和日本等地均具有良好的信效度。

表1 心臟影響否認(rèn)量表(中文版)

1.2.3 多維度健康心理控制測量 采用的Wallston多維度健康心理控制源量表(MHLC)由內(nèi)控性量表(IHLC)、強(qiáng)勢他人控制量表(PHLC)和機(jī)遇控制量表(CHLC)3個(gè)部分組成，分別從不同方面評(píng)定被測者對(duì)健康的看法，以判斷其更傾向于內(nèi)控、他控或機(jī)遇控[10]。每個(gè)量表有6個(gè)條目，共計(jì)18個(gè)條目，從不贊成到贊成分為6個(gè)程度，故每個(gè)分量表的總分為6～36分，得分越高說明傾向性越強(qiáng)。該量在國內(nèi)廣泛使用，表具有較高的信度與效度，在健康心理控制相關(guān)的研究中發(fā)揮相當(dāng)大的作用[11-14]。

1.2.4 焦慮情緒評(píng)估 采用廣泛性焦慮量表(GAD-7)評(píng)估患者焦慮癥狀的嚴(yán)重程度和功能影響。該量表由7個(gè)癥狀條目和1個(gè)癥狀相關(guān)的困難程度條目組成，將每個(gè)癥狀條目從完全不會(huì)到幾乎每天分為4個(gè)程度；困難程度條目包括4個(gè)選項(xiàng)，即毫無困難、有點(diǎn)困難、非常困難和極度困難，但不納入評(píng)分?？偡譃?1分： 得分在0～4分確定為無焦慮；5～9分定為輕度焦慮;10～14分定為中度焦慮；≥15分為重度焦慮[15-16]。

1.2.5 幸福感指數(shù)測量 采用中文版世界衛(wèi)生組織幸福指數(shù)量表(WHO-5)評(píng)估患者的幸福感[17]，該量表包括5個(gè)描述性條目，每個(gè)條目采用0～5分的6級(jí)評(píng)分法，即從未有過、有時(shí)候、少于一半時(shí)間、超過一半時(shí)間、大部分時(shí)間、所有時(shí)間。量表得分為5個(gè)條目之和，總分0～25分，得分越高，表示患者幸福感水平越高，總分≤13分即提示可能存在抑郁情緒或具有較低的生存質(zhì)量[18-19]。

1.3 研究方法

于2016年4月—2017年2月在上海市4家醫(yī)院(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院和解放軍第455醫(yī)院)由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員連續(xù)招募AMI住院患者。首先如實(shí)詳細(xì)告知患者研究的目的和程序，解答患者疑問，充分知情后簽署知情同意書。在重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)診后24h內(nèi)在醫(yī)院病房進(jìn)行床邊訪談，說明問卷的填寫要求后，患者以自填方式完成，問卷當(dāng)場回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

研究期間連續(xù)住院初診為AMI的患者349例，其中主動(dòng)拒絕參與者25例，診斷不符合者27例，病情嚴(yán)重不能接受訪談?wù)?例，排除不符合條件的患者后，總計(jì)296例AMI患者納入該研究，收回完整問卷者260例有效問卷回收率為88%。260例AMI患者中，男性213例(81.9%)，女性47例(18.1%)；年齡32～90歲，平均(63±13)歲；獨(dú)居患者21例(8.1%)，和家人或配偶一起居住者236例(90.8%)，居住于養(yǎng)老院者3例(1.1%)；高中及以上學(xué)歷患者124例(47.7%)，初中以下學(xué)歷者136例(52.3%)；目前就業(yè)患者91例(35.0%)，無工作或退休者169例(65.0%)；STEMI患者150例(57.7%)，NSTEMI患者110例(42.3%)。

根據(jù)CDIS得分情況，260例AMI患者中否認(rèn)組137例，非否認(rèn)組123例。依據(jù)分析結(jié)果，AMI患者接受的教育水平越低下，其否認(rèn)心理越強(qiáng)烈(P=0.04)；而在年齡、性別、居住和就業(yè)情況等方面，否認(rèn)組和非否認(rèn)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 條目分析

AMI患者的CDIS得分為9～38分，平均(24.97±5.88)分。根據(jù)CDIS的得分分為否認(rèn)組和非否認(rèn)組，對(duì)各條目進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，否認(rèn)組與非否認(rèn)組的8個(gè)條目得分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)，表明CDIS的各條目可以區(qū)別不同心肌梗死患者否認(rèn)心理的強(qiáng)烈程度。各條目得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.348～0.708，呈正相關(guān)(P<0.001)，見表3。條目1和7的得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)分別為0.348和0.411，比其他條目的相關(guān)系數(shù)略低。

表2 否認(rèn)組與非否認(rèn)組CDIS各條目得分比較

2.3 信度檢驗(yàn)

對(duì)CDIS 8個(gè)條目進(jìn)行可靠性分析，其Cronbach’s α系數(shù)為0.69，分半信度為0.62。然而，不包括條目1時(shí)，Cronbach’s α系數(shù)略增加至0.71；同時(shí)不包括條目1和7時(shí)，Cronbach’s α系數(shù)為0.72。1992年Fowers檢測英文版CDIS的信度和效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.72。除條目6外，條目1與其他條目之間的相關(guān)系數(shù)為0.05～0.09(P>0.05)。

2.4 效度檢驗(yàn)

2.4.1 探索性因子分析 KMO值為0.741，該值大于因子分析的效果值0.600，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2值為370.291(P<0.001)，說明該數(shù)據(jù)符合因子分析的前提條件。繼而，采用主成分分析法提取共同因子，運(yùn)用最大方差法旋轉(zhuǎn)，得到3個(gè)初始特征值大于1的因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為62.217%。因子載荷越大，變量依賴該因子的程度越高，故選擇因子載荷較大的條目作為該因子的代表。各條目在所屬因子的載荷為0.621～0.874(表4)。

表3 CDIS各條目得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)

表4 CDIS的因子分析結(jié)果

2.4.2 內(nèi)部相關(guān)性分析 各因子得分與量表總分之間呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.51～0.87(P<0.01)。根據(jù)兩變量間相關(guān)系數(shù)與其相關(guān)程度的劃分：r≥0.7為高度相關(guān)，0.4≤r<0.7為中度相關(guān)，r<0.4為低度相關(guān)。得出因子1得分與量表總分呈高度相關(guān)，因子2、因子3得分與量表總分呈中度相關(guān)。各因子之間均分別低度相關(guān)(表5)。

表5 CDIS各因子得分間及與總分之間的相關(guān)系數(shù)

2.4.3 效標(biāo)效度 AMI患者的GAD-7總分平均值為(4.34±4.13)分；MHLC中IHLC、PHLC和CHLC的得分平均值依次為(26.44±4.36)、(11.55±2.03)和(9.31±2.43)分；WHO-5幸福指數(shù)得分的平均值為(15.86±5.87)分。CDIS總分與WHO-5幸福指數(shù)(r=0.179,P=0.04)、IHLC(r=0.22,P<0.001)、CHLC(r=0.146,P=0.19)正相關(guān)；與GAD-7(r=-0.243,P<0.001)負(fù)相關(guān)；與PHLC(r=0.042,P=0.506)無關(guān)。另外，幸福指數(shù)與焦慮顯著負(fù)相關(guān)，與健康機(jī)遇控顯著正相關(guān)；焦慮與健康他控顯著負(fù)相關(guān)(表6)。

表6 CDIS和相關(guān)心理變量之間的相關(guān)系數(shù)

3 討 論

否認(rèn)是自我防御的一種心理機(jī)制，即對(duì)無法接受的威脅或潛在危險(xiǎn)環(huán)境的防御反應(yīng)[20]。在AMI發(fā)作過程中，常有患者以否認(rèn)作為應(yīng)對(duì)機(jī)制，否認(rèn)會(huì)帶來積極的情緒調(diào)節(jié)，但也會(huì)導(dǎo)致延誤就醫(yī)[9]。因此，具有良好信效度的CDIS，對(duì)于了解AMI患者否認(rèn)心理對(duì)于心肌梗死院前延誤具有很大意義。本研究采用翻譯成中文版的CDIS對(duì)AMI患者進(jìn)行調(diào)查，以檢驗(yàn)該量表在中國AMI人群中的信度和效度。

本研究結(jié)果顯示，各條目得分在否認(rèn)組與非否認(rèn)組之間均有顯著性差異，說明CDIS各條目的區(qū)分度較好。各條目得分與總分間的相關(guān)系數(shù)為0.35～0.71，均呈正相關(guān)(P<0.001)。根據(jù)兩變量間相關(guān)系數(shù)與其相關(guān)程度的劃分，條目4得分與總得分的相關(guān)系數(shù)(r=0.71)大于0.7，呈高度相關(guān)；除了條目1得分與總得分的相關(guān)系數(shù)(r=0.35)較低外，其余各相關(guān)系數(shù)均大于0.4，呈中度相關(guān)。因此，CDIS的中文版可用于評(píng)估AMI人群的否認(rèn)心理程度。信度檢測中，CDIS在AMI患者中的Cronbach’s α系數(shù)為0.69，而1992年Fowers[5]對(duì)英文版CDIS進(jìn)行可靠性分析后得出Cronbach’s α系數(shù)為0.72。在不同文化背景下量表的評(píng)估常常有所不同[21]，由前述結(jié)果可推測在中國AMI群體中，該量表各條目的同質(zhì)性略低。條目1和7的得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)分別為0.35和0.41，比其他條目的r值略低，然而，不包括條目1時(shí)的Cronbach’s α系數(shù)增至0.71；同時(shí)不包括條目1與7時(shí)的Cronbach’s α系數(shù)大幅增至0.72。推測可能的原因有： (1) 被試者對(duì)條目1理解偏差；(2) CDIS 的應(yīng)用可以包括冠心病穩(wěn)定期患者，本次研究中目標(biāo)人群主要為AMI患者，可能存在群體間差異的影響。針對(duì)這兩點(diǎn)，以后版本可將條目1的調(diào)整或替換作為重點(diǎn)，或在納入更廣泛的病種群體后再次考量。該量表的分半信度為0.62，鑒于題項(xiàng)簡潔且以自評(píng)方式完成，所以內(nèi)部一致性可以接受。探索性因子分析表明，在急性心肌梗死人群中CDIS的單一維度結(jié)構(gòu)可能并不完全適合，應(yīng)解釋為3個(gè)因素結(jié)構(gòu)解釋最為合理。因子1代表著對(duì)心臟影響的忽略程度，包含條目2、3、4、5，具有最大的方差貢獻(xiàn)率33.54%。因子2提示感知偏差，包含條目1、6；因子3表明對(duì)自身的忽略，包含條目7、8。Fowers[5]指出CDIS是一個(gè)以簡潔、快速、自評(píng)為特征的量表；隨著時(shí)間的推移，它具有可接受的內(nèi)部可靠性和穩(wěn)定性，因此在一定程度上，CDIS足以用于評(píng)估國內(nèi)AMI患者的否認(rèn)心理。既往有研究證明，AMI患者將癥狀與心臟聯(lián)系起來的能力是院前延誤最強(qiáng)的預(yù)測因素之一。幫助個(gè)體認(rèn)識(shí)到癥狀可能源于心臟是一個(gè)重要的目標(biāo)，預(yù)防干預(yù)措施的制訂應(yīng)考慮到?jīng)Q策過程中涉及的各種認(rèn)知和行為因素[22]。

中文版CDIS結(jié)果顯示，因子1包括4個(gè)條目，該因子具有最大的方差貢獻(xiàn)率33.54%，即包含影響否認(rèn)因素的主要信息。3個(gè)因子與量表總分之間呈中高度正相關(guān)(P<0.01),各因子間低度相關(guān)又不割裂，由此可見，CDIS各因子于相互關(guān)聯(lián)下共同解釋該量表的內(nèi)涵。在效標(biāo)效度方面，心肌梗死患者的CDIS水平與WHO-5幸福指數(shù)、IHLC、CHLC顯著正相關(guān)；與焦慮水平顯著負(fù)相關(guān)。另外在結(jié)果分析中顯示，AMI患者的受教育水平越低，其否認(rèn)水平越高，結(jié)合否認(rèn)水平與焦慮負(fù)相關(guān)的結(jié)果，似乎焦慮程度應(yīng)與受教育水平正相關(guān)。這二者在本次研究中未顯示相關(guān)性(P=0.49)，然而既往有些研究發(fā)現(xiàn)，受教育水平低是AMI患者焦慮、抑郁的危險(xiǎn)因素，受教育水平與焦慮、抑郁等負(fù)相關(guān)[23-24]。本次研究中焦慮程度與幸福指數(shù)顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.401,P<0.001)，所以不考慮存在焦慮評(píng)估的效度問題，更傾向于認(rèn)為受教育水平對(duì)人們情緒，認(rèn)知，包括否認(rèn)心理等方面存在深刻而又復(fù)雜的影響，這需要更進(jìn)一步的探索，也認(rèn)為CDIS與各校標(biāo)效度間的關(guān)聯(lián)真實(shí)且有效。

綜上所述，中文版CDIS在AMI患者中具有一定的信度和效度，可用于心肌梗死人群心臟影響否認(rèn)相關(guān)的研究。由于本研究樣本來自上海地區(qū)，并未涉及其他地區(qū)，未來可以擴(kuò)大樣本量和采集地域范圍，以期為心肌梗死人群建立心臟影響否認(rèn)的常模。