王 昀， 蘇怡蝶， 錢新燁， 王英偉

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院麻醉科，上海 200040)

近30年來，隨著MRI導(dǎo)航技術(shù)、熒光造影技術(shù)以及神經(jīng)電生理技術(shù)的應(yīng)用[1-2]，神經(jīng)外科由經(jīng)典外科發(fā)展到現(xiàn)如今的以疾病治療最大化，神經(jīng)功能損傷最小化為目標(biāo)的精準(zhǔn)外科。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)(intraoperative neurophysiologic monitoring, IONM)利用誘發(fā)電位、肌電圖、腦電圖等監(jiān)測(cè)技術(shù)[3]，通過記錄感覺或運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的電生理信號(hào)的改變，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者術(shù)中的神經(jīng)功能的完整性，配合手術(shù)操作，減少相關(guān)神經(jīng)損傷，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]。目前，僅有少量研究評(píng)價(jià)了部分神經(jīng)肌肉阻滯對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential, MEP)監(jiān)測(cè)有效性的影響，其結(jié)果存在較大爭(zhēng)議。本研究比較不同神經(jīng)肌肉阻滯程度下的MEP監(jiān)測(cè)變化以及在術(shù)中的適用性，為臨床電生理神經(jīng)肌肉阻滯藥物的應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入2017年1月—2019年1月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收治的180例幕下腫瘤或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者。將患者進(jìn)行隨機(jī)化分組為A、B、C組，每組60例。A組為術(shù)中保持TOF計(jì)數(shù)為2；B組為術(shù)中TOF計(jì)數(shù)為4，但同時(shí)需保持T1/Tc比值為0.5；C組為除誘導(dǎo)后，術(shù)中無肌松維持組。

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 年齡為18～65歲；(2) 具備正常溝通、交流能力，生命體征穩(wěn)定；(3) 無家族遺傳病史；(4) 患者術(shù)前無神經(jīng)功能損傷；(5) 患者、家屬均已簽署與本項(xiàng)研究相關(guān)的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 急性脊髓損傷或重癥肌無力者；(2) 合并中樞或外周神經(jīng)肌肉疾病，例如腦性癱瘓者： (3) 哺乳期、妊娠期女性；(4) 存在內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)疾病者；(5) 臨床資料不真實(shí)、不完整者；(6) 存在酒精、藥物濫用史者；(7) 中途退出本研究者；(8) 合并惡性腫瘤者；(9) 合并心力衰竭、呼吸衰竭者；(10) 對(duì)本研究涉及藥物過敏者。本次研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，倫理批件號(hào)為2017臨審第280號(hào)。

1.2 麻醉方案

所有患者入室之后均進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，以“4-2-1原則”補(bǔ)充生理鹽水。“4-2- 1原則”指生理需要量的補(bǔ)液計(jì)算根據(jù)第1個(gè)10kg 體重按4mL/(kg·h)，第2個(gè)10kg體重按2mL/(kg·h),剩余的體重按1mL/(kg·h)。禁食缺失量=生理需要量×禁食時(shí)間(術(shù)前)。)靜脈予以2.5μg/kg 芬太尼、靶控輸注4μg/mL丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患者入睡后，電生理技術(shù)人員放置經(jīng)顱MEP監(jiān)測(cè)電極，并記錄基礎(chǔ)值；麻醉醫(yī)生行TOF監(jiān)測(cè)，并記錄T1的最大振幅，以此為對(duì)照值(control response, Tc)。隨后，靜脈予以0.1mg/kg順式阿曲庫銨，實(shí)施氣管插管正壓通氣；圍手術(shù)期呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)控制在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)；插管之后實(shí)施橈動(dòng)脈穿刺置管，以100%氧氣進(jìn)行麻醉維持；靶控輸注(target controlled infusion, TCI)3～4μg/mL丙泊酚、2～5ng/mL瑞芬太尼維持麻醉；BIS值控制在40～60；監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓控制在術(shù)前基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。若出現(xiàn)心跳<60次/min，給與0.5mg阿托品糾正。使用去氧腎上腺素(單次40～80μg)維持血壓，并記錄用量。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

受試者被隨機(jī)分配到3組中，每15min監(jiān)測(cè)拇短內(nèi)收肌對(duì)NMT模塊刺激尺神經(jīng)的反應(yīng)(圖1)，并依據(jù)實(shí)驗(yàn)分組的要求調(diào)整順式阿曲庫銨的輸注劑量。需達(dá)到的目標(biāo)： A組維持TOF刺激尺神經(jīng)的計(jì)數(shù)為2;B組維持TOF刺激第一次誘發(fā)反應(yīng)(T1)與對(duì)照抽搐(Tc)的比值為T1/Tc=0.5;C組術(shù)中不使用肌松劑。

圖1 術(shù)中TOF監(jiān)測(cè)的不同標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)體位Fig.1 Different standards and postures of intraoperative TOF monitoring1代表A組： TOF維持計(jì)數(shù)為2時(shí)的記錄情況；2代表B組： 為術(shù)中TOF計(jì)數(shù)為4，但同時(shí)保持T1/Tc比值為0.5的記錄情況；3代表TOF監(jiān)測(cè)的電極連接

圖2 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)10～20腦電圖電極放置標(biāo)準(zhǔn)[5]Fig.2 International standard 10-20 EEG electrode placement standard[5]

監(jiān)測(cè)失敗定義為： (1) 無法建立基線值；(2) 術(shù) 中突發(fā)的MEP波形消失，排除手術(shù)損傷以及藥物原因；(3) MEP的波幅下降大于50%并且排除手術(shù)損傷引起考慮為監(jiān)測(cè)失敗。

同時(shí)記錄： (1) 患者體動(dòng)的發(fā)生次數(shù)，以及自主呼吸恢復(fù)的情況；(2) MEP在術(shù)中發(fā)生的任何具有陽性意義的變化；(3) 術(shù)后新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)；(4) 術(shù)中麻醉藥物使用情況；(5) PETCO2的變化情況；(6)手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料比較

本次研究共收集187名符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中4名患者因術(shù)前存在慢性阻塞性肺通氣功能障礙被排除；3名因家屬不同意參加研究被排除。所有病例的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)及圍手術(shù)期資料見表1。各組間患者年齡、性別、身高、體重、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組間一般情況比較

2.2 術(shù)中麻醉藥物劑量、血管活性藥物劑量及相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)比較

與A組、B組比較，C組瑞芬太尼平均劑量顯著增高(P<0.05),平均動(dòng)脈壓顯著降低(P<0.05)；C組的平均心率較B組降低(P<0.05)；3組間去氧腎上腺素用量、丙泊酚平均輸注劑量、PETCO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 術(shù)中雙側(cè)上肢及下肢MEP波幅變化比較及術(shù)中特殊情況

基于既往文獻(xiàn)[6]報(bào)道以及本次實(shí)驗(yàn)的預(yù)實(shí)驗(yàn)，各組病例的經(jīng)顱電刺激MEP平均刺激強(qiáng)度為400mV， 不同患者刺激的刺激強(qiáng)度為380～400mV。在本次研究中，各組間左上肢以及雙側(cè)下肢的MEP的波幅變化均存在顯著性差異，A組與B組患者術(shù)中的MEP波幅均顯著低于C組(P<0.05)。各組間MEP的波幅的變化情況見表3。在全身麻醉狀態(tài)下，下肢肌肉MEP的刺激強(qiáng)度均大于上肢肌肉刺激強(qiáng)度。左上肢3組的MEP波幅在不同時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢(shì)見圖3，A組與B組患者M(jìn)EP波幅變異率較大，且與C組存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。A組中1例患者術(shù)后發(fā)生了神經(jīng)功能障礙，考慮為手術(shù)原因，這與該患者術(shù)中的MEP波幅變化一致。3組間術(shù)中體動(dòng)以及術(shù)中患者自主呼吸恢復(fù)方面差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組均有患者出現(xiàn)術(shù)中自主呼吸恢復(fù)的現(xiàn)象，經(jīng)處理(予以單次靜注丙泊酚20mg，芬太尼0.1mg)后，均無不良事件發(fā)生。手術(shù)全程未影響手術(shù)操作。

表2 術(shù)中各組參數(shù)比較

表3 各組間MEP基線值和平均值以及術(shù)中并發(fā)癥例數(shù)

圖3 左側(cè)上肢每間隔30min記錄下的MEP波幅后的趨勢(shì)圖Fig.3 The trend of MEP amplitude recorded at intervals of 30 minutes on the left upper limb

3 討 論

關(guān)于在需要神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)，尤其是運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)測(cè)的手術(shù)中應(yīng)用部分神經(jīng)肌肉阻滯技術(shù)的可行性至今仍有爭(zhēng)議，并缺乏系統(tǒng)性的研究。關(guān)于這個(gè)問題的答案可能會(huì)從根本上改變神經(jīng)外科麻醉的方式[1,6-8]。本研究通過比較不同神經(jīng)肌肉阻滯程度對(duì)MEP監(jiān)測(cè)的影響，希望評(píng)價(jià)其在該類手術(shù)中應(yīng)用的可行性和可靠性。

無肌松維持組(C組)術(shù)中MEP波幅基本不受影響(與基線無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05)；在3組中，其波幅最大，并且變異度最小，對(duì)于監(jiān)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)功能最為有利。而該組患者并沒有出現(xiàn)較其他組更多的體動(dòng)，術(shù)中自主呼吸恢復(fù)事件,體動(dòng)大多來源于MEP監(jiān)測(cè)的肢體抽動(dòng)(本研究中A組與C組各1例，共2例患者發(fā)生術(shù)中體動(dòng)，經(jīng)判斷，均為術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)時(shí)刺激引起)，幅度較小，不影響手術(shù)操作。相關(guān)文獻(xiàn)也提到，術(shù)中體動(dòng)主要由神經(jīng)電生理刺激引起，但神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行顯微操作過程中并未報(bào)告任何的體動(dòng)反應(yīng)[9]。3組患者的手術(shù)時(shí)間也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也說明不使用神經(jīng)肌肉阻滯技術(shù)的確不影響手術(shù)操作。

仍有部分學(xué)者認(rèn)為，如果術(shù)中不應(yīng)用肌松藥物，可能一定程度上增加術(shù)中體動(dòng)的發(fā)生率，對(duì)于尤其脊柱外科手術(shù)視野的暴露存在一定程度的影響[10]。這可能是由于脊柱旁肌肉組織較多，并且手術(shù)位置靠近肢體，輕微的肌肉顫動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致顯微鏡下的手術(shù)視野抖動(dòng)[6,11-13]。而在頭部的手術(shù)中，由于手術(shù)區(qū)域較肢體較遠(yuǎn)，并且由頭架固定頭部，因此MEP監(jiān)測(cè)引起肢體運(yùn)動(dòng)并不對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響[14-16]。

本研究中發(fā)生自主呼吸恢復(fù)的患者也未出現(xiàn)嗆咳、顱內(nèi)壓波動(dòng)的情況，這可能是由于麻醉深度較深的緣故。術(shù)中部分神經(jīng)肌肉阻滯的支持者認(rèn)為，無肌松組的病例中需要更高的麻醉深度以及低血壓的發(fā)生率更高從而需要更多的縮血管藥物[17]。雖然，由于C組中的患者主要依靠麻醉深度，尤其是阿片類藥物防止體動(dòng)，其阿片類藥物總量也有所提高；但是患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，血管活性藥物的用量也沒有顯著增加，可以認(rèn)為該方法是安全的。大部分的臨床機(jī)構(gòu)的確在進(jìn)行術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)時(shí)不使用任何肌松藥物，取得了較理想的效果，圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也較低[4,18-21]。

本研究中術(shù)后新發(fā)神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率較低，但依舊可以看到在有部分肌松的患者中，MEP監(jiān)測(cè)是有效的(A組出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能障礙的患者，其術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)已預(yù)示該功能損傷的發(fā)生)。但是，由于使用肌松藥顯著降低了MEP波幅(A組與B組的MEP波幅均顯著低于C組)，可能會(huì)增加對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)者的工作難度。

其他文獻(xiàn)也指出，神經(jīng)肌肉阻滯藥物的使用可能增加監(jiān)測(cè)失敗的發(fā)生率以及導(dǎo)致下肢肌肉刺激后信號(hào)采集的困難，此間需要實(shí)時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行參數(shù)的調(diào)整[12,22]。本研究也發(fā)現(xiàn)，部分神經(jīng)肌肉阻滯組術(shù)中MEP振幅的變異率明顯大于無肌松組；而MEP波幅變異率的變化增加會(huì)增加術(shù)中監(jiān)測(cè)失敗的可能性。MEP監(jiān)測(cè)的敏感性受到全身麻醉藥物以及肌松藥物的雙重影響[20]。保持合適的麻醉深度以及穩(wěn)定的肌松度是減少M(fèi)EP波幅震蕩的方法之一。由于肌松藥順式阿曲庫銨的代謝收到多種因素的影響[23]，很難實(shí)現(xiàn)使用一個(gè)明確的藥物輸注方法來保持手術(shù)期肌松程度的絕對(duì)穩(wěn)定，避免MEP波幅震蕩[24-26]。本研究的刺激值設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)基于我科醫(yī)師之前的研究結(jié)果而設(shè)定[24]。本研究采取術(shù)中每15min進(jìn)行1次肌松監(jiān)測(cè)，并基于監(jiān)測(cè)數(shù)值對(duì)藥物劑量進(jìn)行隨時(shí)調(diào)整。

本研究發(fā)現(xiàn)B組的部分神經(jīng)肌肉阻滯程度相較于A組，MEP的波幅變化更小，因此B組方案更有希望在臨床開展。

本次研究也存在一定的局限性。首先麻醉因素(靜脈藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥等)能夠?qū)πg(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)產(chǎn)生影響[27]，同時(shí)還要綜合考慮生理因素(體溫、血壓等)、技術(shù)因素(來自電磁的干擾)[19,28-29]。其次，本研究涉及到兩種類型的神經(jīng)外科手術(shù)，不同類型手術(shù)及不同手術(shù)醫(yī)生均可能出現(xiàn)無法避免的影響。

綜上所述，不同程度的神經(jīng)肌肉阻滯會(huì)影響MEP的監(jiān)測(cè)，并且與預(yù)期一致。由于術(shù)中無肌松維持組得到更好的MEP波形以及最小的波幅變異，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有影響手術(shù)操作及不安全事件。目前，神經(jīng)外科手術(shù)中若需要進(jìn)行MEP監(jiān)測(cè)，在術(shù)中保持嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和良好的溝通的情況下，手術(shù)過程中保持無肌松維持狀態(tài)仍然是最好的方法。