許倩，常興芳，吳文鋒，路康

重癥肺炎是臨床常見危重癥，患者易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、呼吸困難，尤其是老年患者心肺功能較差，易誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒性休克甚至多器官障礙綜合征，進(jìn)而增加病死率［1-2］。有研究表明，重癥肺炎可刺激單核巨噬細(xì)胞釋放大量的促炎細(xì)胞因子，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體凝血功能紊亂，致使機(jī)體微循環(huán)內(nèi)血栓形成甚至彌漫性血管內(nèi)凝血，加重患者病情［3-4］。既往臨床多通過凝血四項(xiàng)、D-二聚體等指標(biāo)來預(yù)測老年重癥肺炎患者凝血功能［5］。近年纖溶酶原活化劑（plasminogen activato，PA）、纖溶酶原活化抑制劑1（plasminogen activatorinhibitor-1，PAI-1）檢測因較傳統(tǒng)凝血功能檢測具有更加便捷、準(zhǔn)確等優(yōu)勢而在臨床中應(yīng)用廣泛［6］。本研究旨在分析重癥肺炎患者血漿PA、PAI-1變化及其臨床意義，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2019年4月河北省老年病醫(yī)院收治的重癥肺炎患者122例為研究組，均符合《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識》［7］中的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重膿毒血癥或其他臟器功能障礙者；（2）合并血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）合并精神疾病者。其中中青年（20～59歲）47例，老年（≥60歲）75例。另選取本院同期體檢健康人群122例為對照組。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史、居住地比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?/p>

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 研究組患者入院后均給予吸氧、抗感染、維持酸堿平衡、化痰止咳等對癥支持治療，隨訪1個月。分別于研究組入院12 h內(nèi)、對照組體檢時收集空腹靜脈血5 ml，按1∶9的比例加入109 mmol/L的枸櫞酸鈉充分混勻并以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min（離心半徑10 cm），取血漿；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（雙抗體夾心法）測定受試者血漿尿激酶型PA（urokinase PA，u-PA）、組織型PA（tissue PA，t-PA）、PAI-1、C反應(yīng)蛋白（creactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。試劑盒購自上海太陽生物科技有限公司，相關(guān)操作均由接受過專業(yè)培訓(xùn)的檢測師嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別比較兩組受試者及研究組不同年齡患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1、CRP、PCT水平。（2）分析重癥肺炎患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平與常規(guī)感染標(biāo)志物（包括CRP、PCT）的相關(guān)性。（3）隨訪1個月，比較不同預(yù)后老年重癥肺炎患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1、CPR、PCT水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；重癥肺炎患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平與CRP、PCT水平的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）評估血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平對老年重癥肺炎患者預(yù)后的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿u-PA、t-PA、PAI-1、CRP、PCT水平比較 研究組血漿u-PA、t-PA、PAI-1、CRP、PCT水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 不同年齡重癥肺炎患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1、CRP、PCT水平比較 老年重癥肺炎患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1、CRP、PCT水平高于中青年重癥肺炎患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表2 兩組血漿u-PA、t-PA、PAI-1、CRP、PCT水平比較（±s）Table 2 Comparison of plasma levels of u-PA，t-PA，PAI-1，CRP，PCT between the two groups

表2 兩組血漿u-PA、t-PA、PAI-1、CRP、PCT水平比較（±s）Table 2 Comparison of plasma levels of u-PA，t-PA，PAI-1，CRP，PCT between the two groups

注：u-PA=尿激酶型纖溶酶原活化劑，t-PA=組織型纖溶酶原活化劑，PAI-1=纖溶酶原活化抑制劑1，CRP=C反應(yīng)蛋白，PCT=降鈣素原

組別 例數(shù) u-PA（μg/L） t-PA（μg/L） PAI-1（μg/L） CRP（mg/L） PCT（μg/L）對照組 122 0.16±0.07 4.37±1.49 23.14±2.56 4.52±2.58 0.24±0.10研究組 122 0.27±0.10 9.48±3.41 65.23±4.85 44.12±8.19 8.62±2.14 t值 9.954 15.167 84.771 50.938 43.205 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 不同年齡重癥肺炎患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1、CRP、PCT水平比較（±s）Table 3 Comparison of plasma levels of u-PA，t-PA，PAI-1，CRP，PCT between different ages of patients with severe pneumonia

表3 不同年齡重癥肺炎患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1、CRP、PCT水平比較（±s）Table 3 Comparison of plasma levels of u-PA，t-PA，PAI-1，CRP，PCT between different ages of patients with severe pneumonia

項(xiàng)目 例數(shù) u-PA（μg/L） t-PA（μg/L） PAI-1（μg/L） CRP（mg/L） PCT（μg/L）中青年 47 0.24±0.09 7.18±1.72 53.84±3.84 39.74±6.85 7.25±1.69老年 75 0.29±0.12 10.92±3.69 72.37±5.16 46.87±8.52 9.48±2.14 t值 2.455 6.512 21.201 4.838 6.055 P 值 0.016 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，重癥肺炎患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平與CRP、PCT水平均呈正相關(guān)（P＜0.05，見表4）。

2.4 不同預(yù)后老年重癥肺炎患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1、CRP、PCT水平比較 隨訪1個月，老年重癥肺炎患者死亡23例，生存52例。老年重癥肺炎死亡患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1、CRP、PCT水平高于生存患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

2.5 預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平聯(lián)合預(yù)測老年重癥肺炎患者預(yù)后的曲線下面積（AUC）均大于單一指標(biāo)對應(yīng)的AUC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z值分別為5.330、5.663、5.214，P值均＜0.001，見圖1、表6）。

表4 重癥肺炎患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平與CRP、PCT水平的相關(guān)性分析Table 4 Correlation anylysis between plasma levels of u-PA，t-PA，PAI-1 and CRP，PCT in patients with severe pneumonia

表5 不同預(yù)后老年重癥肺炎患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1、CRP、PCT水平比較（ ±s）Table 5 Comparison of plasma levels of u-PA，t-PA，PAI-1，CRP and PCT between different prognosis of elderly patients with severe pneumoniax

表6 血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平及三者聯(lián)合對老年重癥肺炎患者預(yù)后的預(yù)測價值Table 6 Predictive value of plasma levels of u-PA，t-PA and PAI-1 alone and the combination of the three in the prognosis of elderly patients with severe pneumonia

3 討論

調(diào)查顯示，我國重癥肺炎發(fā)病率約占所有肺炎患者的20%～50%［8］。重癥肺炎存在嚴(yán)重中毒癥狀及并發(fā)癥，病原菌可直接損傷機(jī)體，且其毒性代謝產(chǎn)物及機(jī)體因缺氧產(chǎn)生的大量氧自由基可導(dǎo)致微血管內(nèi)皮功能損傷，進(jìn)而刺激機(jī)體釋放大量炎性遞質(zhì)如CRP、PCT、內(nèi)皮素、組織胺等，造成血小板聚集、小動脈痙攣、血液黏度異常，同時增加微血管血栓形成風(fēng)險，隨著病情進(jìn)展可進(jìn)一步導(dǎo)致凝血因子消耗過多，進(jìn)而引發(fā)一系列出血事件［9-10］。

圖1 血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平單獨(dú)及三者聯(lián)合預(yù)測老年重癥肺炎患者預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curve of plasma levels of u-PA，t-PA，and PAI-1 alone and the combination of the three in predicting the prognosis of elderly patients with severe pneumonia

PA屬于一種絲氨酸蛋白酶，作為纖溶系統(tǒng)中主要啟動物質(zhì)之一，可特異性結(jié)合血栓中纖維蛋白，刺激纖溶酶原向纖溶酶轉(zhuǎn)化，催化纖維蛋白降解，防止纖維蛋白過度沉積，促使血栓溶解；PA在血液中的含量高低直接影響血栓形成，且參與局部組織損傷及炎癥的發(fā)生、發(fā)展［11-12］。在尿液中發(fā)現(xiàn)、提取的PA被稱為u-PA，而在組織中提取的PA稱為t-PA。u-PA主要產(chǎn)生于泌尿生殖系上皮細(xì)胞，而t-PA主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成并釋放。正常情況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞不產(chǎn)生u-PA，但當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到內(nèi)毒素、炎性因子等刺激時也可產(chǎn)生u-PA［13］。u-PA全身纖溶作用較強(qiáng)，但無局部纖溶作用或局部纖溶作用微弱，t-PA則相反，其局部纖溶作用較強(qiáng)，全身纖溶作用則較弱，二者水平升高具有協(xié)同激活纖溶系統(tǒng)的作用［14-15］。重癥肺炎患者體內(nèi)存在的病原微生物、毒性代謝產(chǎn)物、炎性因子等可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞大量合成并釋放u-PA、t-PA，致使血漿u-PA、t-PA水平升高［16］。PAI-1則是PA的抑制劑，由血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和血管平滑肌細(xì)胞合成，能在血小板活化的同時被釋放到血液中，通過與PA結(jié)合形成復(fù)合物，滅活PA，從而促進(jìn)血栓形成，在纖溶系統(tǒng)中具有重要的調(diào)節(jié)作用［17-18］。正常情況下，血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平處于動態(tài)平衡，維持著正常凝血功能。本研究結(jié)果顯示，研究組血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平高于對照組，可見重癥肺炎患者存在明顯凝血和纖溶功能紊亂。本研究結(jié)果還顯示，重癥肺炎患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平與CRP、PCT水平均呈正相關(guān)。CRP、PCT均是反映機(jī)體感染程度的重要指標(biāo)。研究表明，隨著肺炎病情加重，CRP、PCT水平逐漸升高［19-20］，本研究結(jié)果與之相似?？梢姍z測血漿CRP、PCT水平可在一定程度上反映肺炎患者病情嚴(yán)重程度，有助于指導(dǎo)臨床開展針對性治療。

本研究結(jié)果還顯示，老年重癥肺炎患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平高于中青年重癥肺炎患者，且老年重癥肺炎死亡患者血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平高于生存患者，其原因可能在于：隨著患者年齡增加，尤其是老年患者凝血因子的抗原與活性逐漸升高，因此老年重癥肺炎患者更易出現(xiàn)凝血和纖溶功能紊亂［21］。另外，老年患者身體功能衰退，血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平越高提示病情越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險越高。基于上述研究，本研究首次通過ROC曲線分析血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平對老年重癥肺炎患者預(yù)后的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，各指標(biāo)均具有一定預(yù)測價值，尤其是各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測老年重癥肺炎患者預(yù)后的AUC高達(dá)0.901，大于各單一指標(biāo)對應(yīng)的AUC，可見血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平聯(lián)合檢測可提高老年重癥肺炎患者預(yù)后的預(yù)測價值，從而輔助臨床積極開展針對性治療，降低病死風(fēng)險。

綜上所述，血漿u-PA、t-PA、PAI-1水平隨重癥肺炎患者年齡的增加及病情嚴(yán)重程度的加重而升高，可提示機(jī)體凝血、纖溶功能紊亂及感染程度，而三者聯(lián)合對老年重癥肺炎患者預(yù)后具有較高的預(yù)測價值。但本研究納入樣本量較小，且為單中心研究，因此結(jié)論可能存在偏倚，有待后續(xù)大樣本量、多中心聯(lián)合的研究進(jìn)一步深入探討。

作者貢獻(xiàn)：許倩進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；常興芳進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；路康進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、整理、分析；吳文鋒進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋。

本文無利益沖突。