王光勝，胡婷，楊金建，田媛媛，黃利，王元偉，顧漢沛，王英，劉國紅，湯德

脈絡(luò)膜前動脈（AChA）梗死作為急性缺血性腦卒中的一種特殊類型，國內(nèi)外尚無流行病學(xué)統(tǒng)計資料，國外文獻報道，AChA梗死占缺血性腦卒中的3%～11%［1-3］。AChA梗死患者臨床癥狀與常見腦深部梗死相似，常被誤診為大腦中動脈穿支閉塞所致的腔隙綜合征。AChA急性閉塞后供血區(qū)域出現(xiàn)梗死的影像學(xué)特征性變化為內(nèi)囊后肢后部、側(cè)腦室旁、豆狀核內(nèi)側(cè)、丘腦后部的深部分支區(qū)域梗死，可同時累及包括顳葉內(nèi)側(cè)及海馬區(qū)、視束、膝狀體、大腦腳中部的淺部分支區(qū)域梗死，但其核心梗死區(qū)為內(nèi)囊后肢后2/3［4-6］。國外研究顯示，AChA梗死患者的典型臨床癥狀為輕偏癱、偏身感覺缺失、同向偏盲，其中肢體運動功能障礙最常見，發(fā)生率為70%～100%［1，7］。本病國內(nèi)臨床報道并不多，除特征性影像表現(xiàn)外，臨床對AChA梗死的其他臨床特征尚不明確，且對患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸及相關(guān)影響因素缺少清晰認識。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）是神經(jīng)科常用的評估神經(jīng)功能障礙嚴重程度的客觀評價工具，本研究基于NIHSS評分對AChA梗死進行臨床分型，并分析不同臨床分型AChA梗死患者的影像學(xué)特征及其神經(jīng)功能障礙嚴重程度的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2016年4月—2018年4月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的AChA梗死患者100例為研究對象。納入標準：（1）符合AChA梗死的診斷標準［2，5-6］：①梗死核心區(qū)域位于內(nèi)囊后肢；②常累及側(cè)腦室旁中后部；③內(nèi)囊后肢也可同時累及丘腦外側(cè)部分、丘腦枕（膝狀體）、豆狀核內(nèi)側(cè)或后部、顳葉內(nèi)側(cè)及海馬區(qū)、大腦腳中部。（2）急性腦梗死癥狀發(fā)病時間≤1周且年齡＞20歲。（3）入院前改良Rankin量表（mRS）評分≤1分。排除標準：（1）影像學(xué)檢查排除標準：①除內(nèi)囊后肢梗死外同時有大腦半球梗死；②梗死灶不局限在側(cè)腦室旁中后部區(qū)域，向前累及側(cè)腦室旁或向上累及腦室旁近皮質(zhì)；③內(nèi)囊后肢同時合并基底核區(qū)明顯梗死，豆狀核區(qū)大片梗死不局限在內(nèi)后部。（2）有腦卒中病史并遺留明顯后遺癥者且mRS評分≥2分或有腦卒中病史并遺留輕度癥狀但與本次發(fā)病癥狀相同而影響神經(jīng)功能的評估。（3）梗死并發(fā)出血或合并創(chuàng)傷。（4）低血糖。（5）肝腎功能減退、惡性腫瘤伴惡病質(zhì)或長期臥床。（6）合并顱內(nèi)腫瘤。（7）伴有血液系統(tǒng)疾病。（8）合并結(jié)核感染及嚴重內(nèi)科疾病。

AChA梗死的診斷由兩名質(zhì)量控制醫(yī)師（一名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師和一名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師）完成，如其診斷不一致，則由第三名醫(yī)師共同確定診斷。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 入院后由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師收集患者一般資料，包括性別、年齡、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、心臟病病史、腦卒中病史、神經(jīng)功能障礙（包括肢體無力、言語障礙、感覺障礙、意識障礙）發(fā)生情況。

1.2.2 NIHSS評分 應(yīng)用NIHSS對患者神經(jīng)功能障礙嚴重程度進行評估。根據(jù)入院時NIHSS評分把患者分為輕型組（≤5分，78例）、中型組（6～10分，16例）、重型組（＞10分，6例）。

1.2.3 影像學(xué)特征指標收集 入院30 min內(nèi)應(yīng)用美國GE公司64層CT進行顱腦掃描排除腦出血等，48 h內(nèi)采用德國西門子公司3.0T磁共振（MR）掃描儀進行T1加權(quán)像（T1WI）、T2加權(quán)像（T2WI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列、彌散加權(quán)成像（DWI）序列常規(guī)顱腦掃描，確定梗死灶側(cè)別、累及部位、梗死灶直徑、梗死灶形態(tài)及大動脈重度病變發(fā)生情況。其中梗死灶直徑以內(nèi)囊區(qū)最大徑為標準。梗死灶形態(tài)主要表現(xiàn)為索條形和非索條形（包括類圓形、點灶狀或不規(guī)則形等）。大動脈重度病變評估標準［8-9］為：（1）彩色多普勒超聲檢查提示頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段狹窄＞70%或閉塞；（2）磁共振血管造影（MRA）示頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄或大腦中動脈狹窄＞50%或閉塞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；AChA梗死患者入院NIHSS評分影響因素分析采用多元線回歸（逐步回歸法）分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 100例患者中，男67例（67.0%），女33例（33.0%）；平均年齡（64.2±11.6）歲；發(fā)生高血壓64例（64.0%）；發(fā)生糖尿病17例（17.0%）；有心臟病病史3例（3.0%）；有腦卒中病史15例（15.0%）；神經(jīng)功能障礙發(fā)生情況：肢體無力88例（88.0%），言語障礙59例（59.0%），感覺障礙28例（28.0%），意識障礙1例（1.0%）；入院NIHSS評分0～20分，平均3.0（2.0，4.5）分，其中≤5分78例（78.0%）、6～10分16例（16.0%）、＞10分6例（6.0%）；梗死灶側(cè)別：左側(cè)54例（54.0%），右側(cè)46例（46.0%）；累及部位：側(cè)腦室旁后部61例（61.0%），豆狀核內(nèi)后區(qū)7例（7.0%），丘腦外側(cè)7例（7.0%），顳葉內(nèi)或海馬區(qū)5例（5.0%），膝狀體1例（1.0%）；梗死灶直徑（14.6±4.8）mm；梗死灶形態(tài)：索條形85例（85.0%），非索條形15例（15.0%）；發(fā)生大動脈重度病變26例（26.0%）。

2.2 三組一般資料、影像學(xué)特征指標比較 三組性別、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、心臟病病史發(fā)生率、腦卒中病史發(fā)生率、肢體無力發(fā)生率、梗死灶左側(cè)率、累及側(cè)腦室旁后部率、累及丘腦外側(cè)率、累及顳葉內(nèi)側(cè)或海馬區(qū)率、梗死灶形態(tài)、大動脈重度病變發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組言語障礙發(fā)生率、感覺障礙發(fā)生率、意識障礙發(fā)生率、累及豆狀核內(nèi)后區(qū)率、累及膝狀體率、梗死灶直徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。中型組言語障礙、感覺障礙發(fā)生率高于輕型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重型組感覺障礙、意識障礙發(fā)生率和累及豆狀核內(nèi)后區(qū)、膝狀體率高于輕型組，梗死灶直徑大于輕型組，累及豆狀核內(nèi)后區(qū)率高于中型組，梗死灶直徑大于中型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 AChA梗死患者入院NIHSS評分影響因素的多元線性回歸分析 以入院NIHSS評分為因變量（賦值：實測值），性別（賦值：男=1，女=0）、年齡（賦值：實測值）、高血壓發(fā)生情況（賦值：有=1，無=0）、糖尿病發(fā)生情況（賦值：有=1，無=0）、心臟病病史（賦值：有=1，無=0）、腦卒中病史（賦值：有=1，無=0）、梗死灶側(cè)別（賦值：左側(cè)=1，右側(cè)=0）、累及側(cè)腦室旁后部情況（賦值：是=1，否=0）、累及豆狀核內(nèi)后區(qū)情況（賦值：是=1，否=0）、累及丘腦外側(cè)情況（賦值：是=1，否=0）、累及膝狀體情況（賦值：是=1，否=0）、累及顳葉內(nèi)側(cè)或海馬區(qū)情況（賦值：是=1，否=0）、梗死灶直徑（賦值：實測值）、梗死灶形態(tài)（賦值：索條形=1，非索條形=0）、大動脈重度病變發(fā)生情況（賦值：有=1，無=0）為自變量，采用逐步回歸法進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，心臟病病史、梗死灶直徑、累及豆狀核內(nèi)后區(qū)是AChA梗死患者入院NIHSS評分的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表1 三組一般資料、影像學(xué)特征指標比較Table 1 Comparison of general data and imaging characteristics among the three groups

表2 AChA梗死患者入院NIHSS評分影響因素的多元線性回歸分析Table 2 Multivariate linear regression analysis on influencing factors of admission NIHSS score in AChA infarction patients

3 討論

AChA是頸內(nèi)動脈第三個重要分支，于后交通動脈稍遠側(cè)處自頸內(nèi)動脈后側(cè)壁發(fā)出，沿視束腹側(cè)向后經(jīng)大腦腳與海馬旁回鉤之間進入腦室下角的脈絡(luò)裂，分為池段和腦室段。AChA又可分為淺支和深支，供血范圍包括三部分，第一重要供血區(qū)是腦深部如內(nèi)囊后肢后部和側(cè)腦室旁中后區(qū)；第二供血區(qū)是顳葉內(nèi)側(cè)部、海馬、視束、膝狀體、大腦腳中部、丘腦外側(cè)少部分及豆狀核內(nèi)側(cè)內(nèi)囊交界區(qū)域；第三供血區(qū)是遠側(cè)段腦室內(nèi)脈絡(luò)叢，該分支與大腦后動脈發(fā)出的脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈及后外動脈形成廣泛吻合［4，10］。由于AChA行程長，彎曲多，管徑小，極易阻塞，但閉塞后引起的后果差異較大，深支供血障礙常導(dǎo)致明顯腦組織病理生理變化和臨床癥狀，而吻合支代償相對豐富的淺支不易引起血液循環(huán)障礙。內(nèi)囊后肢是AChA的終末動脈供血區(qū)，該血管發(fā)生閉塞和栓塞后，缺乏有效吻合支，代償供血較慢，因此內(nèi)囊后肢是AChA梗死的核心部位。

AChA梗死表現(xiàn)為典型“三偏”癥狀的患者并不多，大部分患者的臨床表現(xiàn)類似腔隙綜合征。本研究結(jié)果顯示，100例AChA梗死患者入院NIHSS評分0～20分，平均3.0（2.0，4.5）分，其中≤5分78例（78.0%）、6～10分16例（16.0%）、＞10分6例（6.0%），表明AChA梗死大多屬輕型腦卒中范疇。目前輕型腦卒中的定義標準尚不統(tǒng)一，大多研究以NIHSS評分≤3分或≤5分為輕型腦卒中［11］，2016年《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》［12］提出除NIHSS評分外，mRS評分≤3分亦作為輕型腦卒中的診斷標準。本研究以NIHSS評分≤5分為輕型腦卒中，6～10分為中型腦卒中，＞10分為重型腦卒中，結(jié)果顯示，在神經(jīng)功能障礙方面，主要表現(xiàn)為肢體無力（88.0%），其次是言語障礙（59.0%）和感覺障礙（28.0%），主要癥狀與既往研究結(jié)果［1-2，7］基本一致，但各癥狀的發(fā)生率差異較大，既往研究顯示運動障障最常見（為77%～98%），其次是感覺障礙、言語障礙［3，7］，但也有研究發(fā)現(xiàn)言語不清或失語比例高達85%［1］。肢體無力多為輕度無力，研究顯示，AChA梗死患者中83%～89%表現(xiàn)為腔隙綜合征，但其影像學(xué)檢查并未顯示出腔隙征象［1-2］。AChA梗死也可表現(xiàn)為其他少見癥狀如完全失語合并書寫困難，有研究報道20例AChA梗死患者出現(xiàn)認知功能障礙，表現(xiàn)為輕度注意力、執(zhí)行力和記憶障礙［13-14］。雙側(cè)AChA梗死極少見，有研究曾報道1例患者累及雙內(nèi)囊、蒼白球和顳葉內(nèi)側(cè)的多發(fā)梗死，臨床表現(xiàn)為嗜睡、偏盲、偏癱、吞咽困難，合并精神癥狀，病因可能是心源性栓塞［15］。

本研究并未發(fā)現(xiàn)患者存在視野缺損或視覺障礙，與其他研究結(jié)果不同［3，5，7］，且AChA供血區(qū)域梗死后視覺障礙或偏盲癥狀發(fā)生率報道變化較大，部分研究發(fā)現(xiàn)偏盲發(fā)生率高達14%［3］。視覺通路中的外側(cè)膝狀體和視束由AChA分支供血，該血管病變后患者將出現(xiàn)偏盲，但該部位也可能由大腦后動脈分支供血，因此AChA閉塞后外側(cè)膝狀體和視束區(qū)域是否發(fā)生梗死與吻合支代償是否充分有關(guān)。另外，也與年齡、種族、個體差異及基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，中型組言語障礙、感覺障礙發(fā)生率高于輕型組，重型組感覺障礙、意識障礙發(fā)生率高于輕型組，而三組肢體無力發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這與梗死部位解剖生理功能有關(guān)，本病主要核心梗死區(qū)是內(nèi)囊后肢，而負責言語功能的神經(jīng)傳導(dǎo)束主要在內(nèi)囊膝部和后肢前部，負責肢體運動功能的皮質(zhì)脊髓束位于內(nèi)囊后肢的后部。中、重型腦卒中患者梗死灶體積較大，更容易向前累及內(nèi)囊后肢的前部或膝部。神經(jīng)功能障礙與梗死部位有明顯相關(guān)性，梗死灶累及內(nèi)囊及豆狀核內(nèi)側(cè)區(qū)的患者病情相對較重，豆狀核緊鄰內(nèi)囊外側(cè)，其外側(cè)區(qū)域同時接受豆紋動脈供血，如AChA血栓負荷大加之豆紋動脈代償不良時，梗死范圍易累及外側(cè)到蒼白球區(qū)域。另外，累及內(nèi)囊和膝狀體區(qū)域的缺血梗死可導(dǎo)致較嚴重的神經(jīng)功能障礙。本研究多元線性回歸分析結(jié)果顯示，累及豆狀核內(nèi)后區(qū)是AChA梗死患者入院NIHSS評分的影響因素，證實豆狀核內(nèi)后區(qū)梗死是AChA梗死患者病情嚴重程度的影響因素。

本研究結(jié)果顯示，重型組梗死灶直徑大于輕型組、中型組，梗死灶直徑是AChA梗死患者入院NIHSS評分的影響因素，表明AChA供血區(qū)的梗死灶直徑越大，NIHSS評分越高，神經(jīng)功能障礙及病情越嚴重。本研究AChA梗死患者梗死灶直徑為（14.6±4.8）mm，與其他研究結(jié)果［3］相似。研究顯示，前循環(huán)梗死患者NIHSS評分和梗死體積及側(cè)別相關(guān)性較好，而后循環(huán)梗死患者NIHSS評分與梗死體積無明顯相關(guān)性［16-17］。大梗死灶（梗死灶直徑＞20 mm）患者發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大動脈狹窄的比例高，是小梗死患者的3倍［3］，提示梗死灶大小與大動脈狹窄有關(guān)，但也有研究認為AChA梗死患者合并血管病變并不是其神經(jīng)功能惡化的預(yù)測因素［18］。國外一項對梗死灶大小與臨床結(jié)局關(guān)系的研究結(jié)果表明，112例AChA梗死患者中大梗死灶者有42例（37.5%），與小梗死灶患者比較，其更易發(fā)生腦卒中進展及不良臨床結(jié)局［3］。

本研究多元線性回歸分析結(jié)果還顯示，心臟病病史是AChA梗死患者入院NIHSS評分的影響因素，但本研究有心臟病病史的患者僅有3例，且均在輕型組，因此可能無實際臨床意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，AChA梗死主要與TOAST病因分型中的大動脈粥樣硬化型和小動脈病變型有關(guān)，而與心源性栓塞的相關(guān)性較低［2-7］。

綜上所述，AChA梗死多表現(xiàn)為深部梗死，屬于輕型腦卒中類型；梗死灶直徑和累及豆狀核內(nèi)后區(qū)是AChA梗死患者神經(jīng)功能障礙嚴重程度的影響因素。但本研究僅關(guān)注了梗死灶直徑，并未分析梗死灶體積，且納入的影像學(xué)特征指標相對簡單。另外，本研究為單中心的回顧性研究，病例受地域限制而存在選擇偏倚，納入變量因素不完全，仍需要嚴格設(shè)計的大樣本量的前瞻性、多中心研究進一步驗證本研究結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，磁共振成像（MRI）灌注成像快速估算的缺血體積與基線NIHSS評分有很好的相關(guān)性［19］；而RAPID軟件可較精確測量梗死灶體積，但其價格昂貴，臨床應(yīng)用少。另有研究顯示，通過DWI和表觀彌散系數(shù)建立測算模型也可較好地測量梗死灶體積［20］，且其應(yīng)用較方便。因此可結(jié)合上述方法進行不同臨床分型AChA梗死患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸研究，以為本病的治療提供科學(xué)依據(jù)。

作者貢獻：王光勝進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；劉國紅、湯德進行研究的實施與可行性分析；胡婷、楊金建、田媛媛、黃利、王英進行數(shù)據(jù)收集；胡婷、顧漢沛進行數(shù)據(jù)整理；王元偉進行英文的修訂；王光勝、劉國紅進行論文的修訂。

本文無利益沖突。