封曉榮，張歲龍，葉莎，楊艷，馬憶楠

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致血小板活化，使血小板大量黏附聚集，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)形成血栓，進(jìn)而使管腔急性閉塞阻斷冠狀動(dòng)脈內(nèi)血液循環(huán)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血供大幅度減少，最終使心肌發(fā)生急性缺血、壞死，具有病情變化快、病死率高、預(yù)后差的特點(diǎn)［1-2］。心肌梗死患者常出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，其中以心房顫動(dòng)最為常見，且危險(xiǎn)性更高［3］?？鼓委熓侵委熜姆款潉?dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前臨床上常用的抗凝藥物主要包括傳統(tǒng)藥物——華法林及新型口服抗凝藥（NOAC）——利伐沙班及達(dá)比加群酯［4］。華法林價(jià)格相對(duì)便宜，但用藥期間需要頻繁監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）以調(diào)整用藥劑量，且患者依從性較差，因此抗凝效果不佳［5］。而利伐沙班及達(dá)比加群酯不需要頻繁監(jiān)測(cè)INR，且抗凝效果較佳，但價(jià)格較高［6］。有研究表明，給予患者適當(dāng)、有效的護(hù)理方法，可以提高患者使用抗凝藥物的依從性，既能提高華法林的抗凝效果，又能體現(xiàn)華法林經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的特點(diǎn)，并減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4，7］。因此本研究分析同伴教育聯(lián)合激勵(lì)護(hù)理對(duì)老年心肌梗死并發(fā)心房顫動(dòng)患者服用華法林的依從性及INR達(dá)標(biāo)率，并與單獨(dú)使用華法林、利伐沙班、達(dá)比加群酯的出血、栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較，以探討提高老年心肌梗死并發(fā)心房顫動(dòng)患者服用華法林療效的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年6月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的老年心肌梗死并發(fā)心房顫動(dòng)患者182例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有明確的心肌梗死病史［8］；（2）首次確診為非瓣膜性心房顫動(dòng)［9］；（3）既往未服用抗凝藥；（4）年齡≥60周歲；（5）CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1分且服藥前HAS-BLED評(píng)分≤3分；（6）對(duì)本研究所涉及藥物無(wú)過(guò)敏史；（7）無(wú)意識(shí)障礙，可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；（2）有血小板計(jì)數(shù)減少、凝血功能障礙或出血傾向者，或使用其他可影響凝血功能藥物者；（3）有肺栓塞、深靜脈血栓等其他需要抗凝治療的疾病者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）合并風(fēng)濕性心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心包積液及心包炎等疾病者。所有患者和/或家屬被詳細(xì)告知抗凝治療的必要性及服用華法林、利伐沙班或達(dá)比加群酯的效果、不良反應(yīng)、花費(fèi)及不同藥物的區(qū)別后，40例患者選擇服用利伐沙班（R組），56例患者選擇服用達(dá)比加群酯（D組），86例患者選擇服用華法林；隨后采用Excel生成隨機(jī)數(shù)字表將服用華法林的患者分為華法林干預(yù)組（W-I組，n=43）及華法林對(duì)照組（W-C組，n=43例）。四組患者性別、年齡、文化程度、CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 W-C組 W-C組患者接受常規(guī)護(hù)理并應(yīng)用低分子肝素鈣（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030428）5 000 U皮下注射，2次/d，3 d后重疊服用華法林鈉片（ORION Marevan，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110108），初始劑量3 mg/d，3～5 d后停用低分子肝素鈣，期間及后續(xù)每2～3 d復(fù)查INR，根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量；當(dāng)INR為2～3時(shí)，將此時(shí)的劑量作為維持劑量，出院并長(zhǎng)期服用；出院后囑患者1周復(fù)查1次，并隨時(shí)根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，當(dāng)INR連續(xù)3次為2～3時(shí)，改為每月復(fù)查1次。

1.2.2 W-I組 W-I組患者在W-C組患者治療基礎(chǔ)上給予同伴教育聯(lián)合激勵(lì)護(hù)理。在充分尊重患者自身意愿的前提下，挑選堅(jiān)持服用華法林、定期監(jiān)測(cè)INR且INR控制良好及病情穩(wěn)定者作為同伴教育者。指導(dǎo)同伴教育者學(xué)習(xí)疾病知識(shí)及抗凝知識(shí)，并進(jìn)行考核，糾正同伴教育者對(duì)疾病及治療錯(cuò)誤的認(rèn)知。同伴教育具體方法為：（1）每周進(jìn)行1次面對(duì)面交流，由同伴教育者分享治療及服藥經(jīng)驗(yàn)，并強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥及定期監(jiān)測(cè)INR的重要性，以自身為例講解按時(shí)服藥及定期監(jiān)測(cè)INR的效果，并進(jìn)行患者間的交流，每例患者可提出在治療過(guò)程中遇到的問題，由同伴教育者進(jìn)行解答，并對(duì)患者的錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行糾正；（2）建立微信群及QQ群，鼓勵(lì)所有患者在群內(nèi)積極交流，并隨時(shí)提出疑問，由同伴教育者進(jìn)行解答，定期在群內(nèi)發(fā)布疾病相關(guān)知識(shí)及抗凝相關(guān)知識(shí)的科普帖子；（3）對(duì)不使用微信及QQ或無(wú)法面對(duì)面交流的患者，采用電話交流方式進(jìn)行同伴教育。激勵(lì)護(hù)理具體方法為：（1）邀請(qǐng)同伴教育者共同作為激勵(lì)護(hù)理實(shí)施者，與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，以同理心為基礎(chǔ)，給予患者充分的尊重、理解及關(guān)懷；（2）滿足患者合理的需求，并以進(jìn)一步的物質(zhì)需求及情感需求為激勵(lì)目標(biāo)，督促患者按時(shí)服藥及定期監(jiān)測(cè)INR；（3）將同伴教育者作為榜樣激勵(lì)患者，促使患者遵醫(yī)囑，提高依從性，以達(dá)到良好的治療效果；（4）向患者講解華法林抗凝的有效性，并從經(jīng)濟(jì)性及治療效果方面講解華法林的優(yōu)點(diǎn)，以提高患者依從性。

1.2.3 R組 R組患者接受常規(guī)護(hù)理并服用利伐沙班治療，口服利伐沙班片（Bayer Schering Pharma AG，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140132），1次/d，20 mg/次。

1.2.4 D組 D組患者接受常規(guī)護(hù)理并服用達(dá)比加群酯治療，口服達(dá)比加群酯膠囊（Boehringer Ingelheim International GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171036），2次/d，150 mg/次。

1.3 隨訪 R組及D組患者出院后每月隨訪1次。服用華法林的患者出院后每周隨訪1次，根據(jù)患者INR調(diào)整隨訪頻率，如患者連續(xù)3次INR為2～3，隨后每月隨訪1次。隨訪方式為電話隨訪，如未聯(lián)系到患者，次日再聯(lián)系，如連續(xù)3 d未聯(lián)系到患者，記為無(wú)效隨訪并于下次隨訪周期隨訪；如3次隨訪周期均未聯(lián)系到患者，記為失訪，退出研究。如患者死亡或發(fā)生嚴(yán)重栓塞或嚴(yán)重出血事件等需停藥或更改治療方案為隨訪終點(diǎn)事件。隨訪截止時(shí)間為患者出院后第6個(gè)月末，或發(fā)生終點(diǎn)事件。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察四組患者隨訪情況；（2）比較W-I組與W-C組患者平均隨訪次數(shù)、累計(jì)遵醫(yī)囑率及依從性。遵醫(yī)囑包括是否嚴(yán)格按照醫(yī)囑規(guī)律復(fù)查凝血六項(xiàng)、是否按照出院指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量、是否自行停藥、INR達(dá)標(biāo)情況；若隨訪時(shí)患者已復(fù)查凝血六項(xiàng)，且按照出院指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量，記為遵醫(yī)囑1次；若隨訪時(shí)患者未復(fù)查凝血六項(xiàng)，建議患者復(fù)查，并于下次隨訪時(shí)追訪復(fù)查情況，若追訪時(shí)患者已復(fù)查且按照出院指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量，記為遵醫(yī)囑1次；若未復(fù)查，或未按照出院指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量，記不遵醫(yī)囑1次。累計(jì)遵醫(yī)囑率=累計(jì)遵醫(yī)囑次數(shù)/累計(jì)有效隨訪次數(shù)×100%。依從性為完全遵醫(yī)囑復(fù)查并調(diào)整藥物劑量、未自行停藥為完全遵醫(yī)囑；累計(jì)不遵醫(yī)囑≤3次，為部分遵醫(yī)囑；累計(jì)不遵醫(yī)囑＞3次為不遵醫(yī)囑。依從率=完全遵醫(yī)囑例數(shù)+部分遵醫(yī)囑例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）比較W-I組與W-C組患者治療前及隨訪后INR、隨訪后INR達(dá)標(biāo)率及INR累計(jì)達(dá)標(biāo)率。采用Sysmex CA-1500全自動(dòng)血液凝固分析儀及配套試劑盒檢測(cè)治療前及隨訪后INR。隨訪后INR達(dá)標(biāo)率=隨訪后INR達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。INR累計(jì)達(dá)標(biāo)率=INR累計(jì)達(dá)標(biāo)次數(shù)/遵醫(yī)囑次數(shù)×100%。（4）比較四組患者出血事件（包括顱內(nèi)出血，消化、呼吸、泌尿系統(tǒng)出血及皮膚出血等）、栓塞事件（包括缺血性腦卒中、肺栓塞、下肢動(dòng)脈/深靜脈血栓、心肌梗死等）發(fā)生情況。

表1 四組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among W-I and W-C subgroups，and rivaroxaban and dabigatran groups

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；患者的依從性與隨訪后INR達(dá)標(biāo)率的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 W-I組患者失訪1例，W-C組患者失訪3例，R組患者失訪3例，D組患者失訪4例。

2.2 W-I組與W-C組患者平均隨訪次數(shù)、累計(jì)遵醫(yī)囑率及依從性比較 W-C組與W-I組患者平均隨訪次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；W-I組患者依從性優(yōu)于W-C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。W-I組患者累計(jì)遵醫(yī)囑率為82.4%（369/448），高于W-C組的72.9%（293/402），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.055，P=0.001）。

表2 W-I組與W-C組患者平均隨訪次數(shù)、依從性比較Table 2 Comparison of the mean follow-up times and compliance prevalence between W-I and W-C groups

2.3 W-I組與W-C組患者治療前及隨訪后INR、隨訪后INR達(dá)標(biāo)率及INR累計(jì)達(dá)標(biāo)率比較 W-C組與W-I組患者治療前INR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；W-I組患者隨訪后INR、隨訪后INR達(dá)標(biāo)率高于W-C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。W-I組患者INR累計(jì)達(dá)標(biāo)率為80.0%（295/369），高于W-C組的73.0%（214/293），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.386，P=0.036）。

表3 W-I組與W-C組患者治療前及隨訪后INR、隨訪后INR達(dá)標(biāo)率比較Table 3 Comparison of average pre-treatment and follow-up measurements of INR and rate of attaining the target INR as of the last follow-up in W-I and W-C groups

2.4 相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者依從性與隨訪后INR達(dá)標(biāo)率呈正相關(guān)（rs=0.674，P＜0.001）。

2.5 四組患者出血事件、栓塞事件發(fā)生率比較 四組患者出血事件、栓塞事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；W-C組患者出血事件發(fā)生率高于W-I組、D組，栓塞事件發(fā)生率高于W-I組、R組、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 四組患者出血事件、栓塞事件發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of incidence of bleeding and thromboembolic events in W-I ， W-C ，rivaroxaban and dabigatran groups

3 討論

心肌梗死后常導(dǎo)致各種心律失常，其中以心房顫動(dòng)最為常見。有研究報(bào)道，心肌梗死后心房顫動(dòng)發(fā)生率為6%～21%［10］。心肌梗死后患者發(fā)生局部室壁變薄、心室擴(kuò)張及左心室功能不全，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，進(jìn)而造成心房及心室重構(gòu)，是心肌梗死并發(fā)心房顫動(dòng)的根本機(jī)制［11-13］。當(dāng)心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，可形成附壁血栓，又因心排血量不足，致使患者發(fā)生栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)增加［14］，因此，給予患者抗凝治療是心肌梗死并發(fā)心房顫動(dòng)治療的重點(diǎn)。

華法林屬于香豆素類抗凝藥，通過(guò)抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶阻斷維生素K的利用，減少還原性維生素K水平，同時(shí)抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ前體，從而發(fā)揮抗凝效果［15］。華法林安全范圍小，易與食物及藥物發(fā)生相互作用，需要定期復(fù)查、頻繁監(jiān)測(cè)INR，根據(jù)INR調(diào)整服藥劑量，因此患者依從性較差，抗凝效果欠佳［16］。但華法林價(jià)格低廉，經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)，使患者承受的負(fù)擔(dān)較小。有研究表明，服用華法林的心房顫動(dòng)患者，因其依從性差，所以僅有25%的患者達(dá)到了有效抗凝的目的［17］。因此，對(duì)使用華法林治療的患者應(yīng)采取有效措施以提高其依從性，進(jìn)而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高華法林的抗凝效果，減少出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。

同伴教育是將同樣疾病狀態(tài)的患者聚集在一起并互相分享信息、觀念、行為及技能的一種教育方式，不僅能夠提高使用華法林患者的依從性，而且可以提高INR達(dá)標(biāo)率并提高抗凝效果［7，18］。激勵(lì)護(hù)理能夠通過(guò)激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性而誘導(dǎo)患者行為，進(jìn)而提高患者治療依從性［19-20］。因此，本研究將激勵(lì)護(hù)理及同伴教育聯(lián)合應(yīng)用到老年心肌梗死并發(fā)心房顫動(dòng)患者的華法林抗凝治療中，結(jié)果顯示，W-I組患者依從性優(yōu)于W-C組，累計(jì)遵醫(yī)囑率高于W-C組，提示同伴教育聯(lián)合激勵(lì)護(hù)理可有效提高服用華法林的老年心肌梗死并發(fā)心房顫動(dòng)患者的依從性。另外，W-I組患者隨訪后INR達(dá)標(biāo)率和INR累計(jì)達(dá)標(biāo)率均高于W-C組，提示同伴教育聯(lián)合激勵(lì)護(hù)理可有效提高服用華法林的老年心肌梗死并發(fā)心房顫動(dòng)患者的療效，分析其原因可能是利用患者間的經(jīng)驗(yàn)交流，提高患者對(duì)抗凝相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，使患者更容易接受并提高治療信心；另外，獲得良好治療效果的“同伴”也對(duì)其他患者起到了激勵(lì)作用，在此基礎(chǔ)上，將護(hù)士作為激勵(lì)護(hù)理實(shí)施者的同時(shí)，引入“同伴”共同作為實(shí)施者，能夠使“同伴”之間相互學(xué)習(xí)、相互監(jiān)督，從而提高依從性。進(jìn)一步相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者依從性與隨訪后INR達(dá)標(biāo)率呈正相關(guān)，提示通過(guò)有效的干預(yù)方法可提高患者的依從性，進(jìn)而提高老年心肌梗死并發(fā)心房顫動(dòng)患者服用華法林時(shí)的INR達(dá)標(biāo)率，與史晴等［7］、王昭昭等［17］研究結(jié)果一致。

臨床上，因?yàn)槿A法林安全范圍小、需監(jiān)測(cè)INR，且INR過(guò)低可增加患者栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而INR過(guò)高可增加患者出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，NOAC被越來(lái)越多的使用。其中利伐沙班作為Ⅹa因子抑制劑，可以通過(guò)選擇性阻斷Ⅹa因子活性位點(diǎn)，從而發(fā)揮抗凝效果［5］。有研究表明，利伐沙班可改善老年心力衰竭合并心房顫動(dòng)患者的預(yù)后，且出血事件發(fā)生率較低［21］，同時(shí)還具有更好的抗凝、抗栓作用，降低高凝患者血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［22］。而達(dá)比加群酯作為直接凝血酶抑制劑，可以濃度依賴方式與凝血酶的纖維蛋白結(jié)合并特異性阻斷凝血酶活性、阻止纖維蛋白原裂解，進(jìn)而阻斷凝血瀑布網(wǎng)絡(luò)的最后步驟［23］。有研究表明，達(dá)比加群酯預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的效果與華法林相當(dāng)，而嚴(yán)重出血事件發(fā)生率更低［5，24-26］。由于以上兩種藥物無(wú)藥物、食物相互作用，不需頻繁監(jiān)測(cè)INR，同時(shí)不需調(diào)整藥物劑量及服藥間隔，因此使用較為方便［27-28］，但相對(duì)于華法林，NOAC價(jià)格昂貴，而國(guó)內(nèi)多數(shù)患有心房顫動(dòng)的患者仍需另外服用多種其他藥物，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，使其應(yīng)用受到限制。故是否可通過(guò)某種干預(yù)方法提高華法林的治療效果，并且不增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以保持華法林經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠的特點(diǎn)，具有研究?jī)r(jià)值；而針對(duì)此方面，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，W-C組患者出血事件發(fā)生率高于W-I組、D組，栓塞事件發(fā)生率高于W-I組、R組、D組，提示華法林聯(lián)合同伴教育+激勵(lì)護(hù)理與利伐沙班或達(dá)比加群酯的抗凝效果相近，且并不增加出血、栓塞風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因可能是在華法林治療的基礎(chǔ)上給予同伴教育及激勵(lì)護(hù)理提高了患者的依從性，使患者能夠定期監(jiān)測(cè)INR，從而更加規(guī)范化地用藥，并最終提高了華法林的抗凝效果。

綜上所述，同伴教育聯(lián)合激勵(lì)護(hù)理可提高華法林治療老年心肌梗死并發(fā)心房顫動(dòng)患者的INR達(dá)標(biāo)率及抗凝效果，且與使用利伐沙班或達(dá)比加群酯比較，其未增加出血事件、栓塞事件發(fā)生率，也充分發(fā)揮了華法林經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠的特點(diǎn)，因此值得在臨床上推廣及應(yīng)用。然而本研究中分組的依據(jù)是患者的自主意愿，可能對(duì)患者的依從性存在影響；另外本研究中每組的樣本量小，因此下一步需擴(kuò)大樣本量，設(shè)計(jì)完全隨機(jī)分組的隊(duì)列研究以消除混雜因素，以求進(jìn)一步深入研究同伴教育聯(lián)合激勵(lì)護(hù)理對(duì)患者的影響。

作者貢獻(xiàn)：封曉榮進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；封曉榮、張歲龍進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋；楊艷、馬憶楠進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；葉莎進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；張歲龍、葉莎進(jìn)行論文的修訂；張歲龍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。