任貝貝，方琨，王雪春，朱建昌

缺血性腦卒中是腦的供血?jiǎng)用}狹窄、閉塞或腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱。多數(shù)缺血性腦卒中患者因頸內(nèi)動(dòng)脈分支狹窄、閉塞所致。頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是頸內(nèi)動(dòng)脈病變的病理基礎(chǔ)，與心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［1］。因此，預(yù)防CAS可有效降低缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CAS與多種因素如年齡、性別、生化指標(biāo)及人們的生活方式等相關(guān)。尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，體內(nèi)嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙可導(dǎo)致血尿酸水平升高，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體代謝性疾病。近年隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們生活方式的改變，高尿酸血癥發(fā)病率逐年升高，該疾病可導(dǎo)致關(guān)節(jié)及腎臟損傷外，還可能增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，血尿酸與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，且二者均是心腦血管疾病的影響因素［2］。近年國(guó)內(nèi)對(duì)血尿酸對(duì)CAS影響的關(guān)注度日益提升，但二者的具體關(guān)系仍鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究旨在探討血尿酸與中年男性CAS的關(guān)系，以進(jìn)一步證實(shí)控制血尿酸在腦血管疾病二級(jí)預(yù)防中的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1—6月于青島市市立醫(yī)院體檢健康的中年男性1 139例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～60歲；（2）臨床資料真實(shí)、完整；（3）無其他合并癥；（4）頸動(dòng)脈超聲檢查顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intimal media thickness，cIMT）＜1.0 mm；（5）自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性感染或其他器官嚴(yán)重疾病者；（2）血尿酸水平＞540 μmol/L者或合并高尿酸血癥、尿酸鹽結(jié)石者；（3）隨訪前或隨訪期間服用降尿酸或降血脂藥物者；（4）免疫力低下者；（5）無法完成隨訪者。隨訪至2019年6月，完成隨訪824例。根據(jù)隨訪期間CAS發(fā)生情況將所有受試者分為無CAS組和CAS組。本研究經(jīng)青島市市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 CAS診斷方法及標(biāo)準(zhǔn) 采用全數(shù)字化高檔彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（HI Vision Preirus）檢測(cè)受試者雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈顱外段內(nèi)膜中層厚度（IMT），連續(xù)測(cè)量3次取平均值。將IMT為1.0～＜1.5 mm定義為內(nèi)膜增厚，IMT≥1.5 mm定義為動(dòng)脈斑塊形成。將頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和/或頸動(dòng)脈斑塊形成視為 CAS［3-4］。

1.3 方法 受試者在隨訪期間均常規(guī)行頸動(dòng)脈超聲檢查，對(duì)于出現(xiàn)CAS者終止隨訪并給予藥物干預(yù)治療。記錄兩組身高、體質(zhì)量及血壓，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）（BMI=體重/身高2）；常規(guī)進(jìn)行血生化檢查：抽取受試者晨起空腹肘靜脈血5 ml置于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液；應(yīng)用OLYMPUSAU64O全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖；采用苦味酸法檢測(cè)血肌酐；采用二乙酰-肟法檢測(cè)尿素氮；采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；采用膽固醇氧化酶法檢測(cè)總膽固醇；采用磷酸甘油氧化酶法檢測(cè)三酰甘油；采用Friedewald等式法計(jì)算低密度脂蛋白膽固醇；采用直接測(cè)定法檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇；采用尿酸酶法檢測(cè)血尿酸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；中年男性發(fā)生CAS的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）以評(píng)估低密度脂蛋白膽固醇、血尿酸對(duì)中年男性CAS的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 824例中年男性隨訪期間發(fā)生CAS 219例，CAS發(fā)生率為26.6%。CAS組患者BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇及血尿酸高于無CAS組，高密度脂蛋白膽固醇低于無CAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組血肌酐、尿素氮、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 中年男性發(fā)生CAS影響因素的多因素Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)（賦值均為實(shí)測(cè)值）作為自變量，CAS發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，低密度脂蛋白膽固醇、血尿酸是中年男性發(fā)生CAS的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general information between the two groups

表1 兩組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general information between the two groups

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)；1 mm Hg=0.133 kPa

指標(biāo) 無CAS組（n=605） CAS組（n=219） t值 P值BMI（kg/m2） 23.4±4.2 24.2±5.7 2.356 0.019收縮壓（mm Hg） 125±14 128±16 2.915 0.004舒張壓（mm Hg） 78±10 80±11 1.967 0.049空腹血糖（mmol/L） 5.5±0.8 5.6±1.0 2.166 0.031血肌酐（μmol/L） 77±8 78±10 0.332 0.740尿素氮（mmol/L） 6±1 6±1 0.741 0.459丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L） 26±13 27±14 1.441 0.128天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L） 20±7 21±8 1.739 0.083總膽固醇（mmol/L） 5.04±0.94 5.71±0.97 8.838 ＜0.001三酰甘油（mmol/L） 1.40±1.04 1.61±1.51 2.284 0.023低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 3.1±0.7 3.8±0.7 13.51 ＜0.001高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 1.3±0.3 1.2±0.3 2.362 0.019血尿酸（mmol/L） 372±65 402±72 5.630 ＜0.001

表2 中年男性發(fā)生CAS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of CAS in middle-aged male

2.3 ROC曲線 ROC曲線分析結(jié)果顯示，低密度脂蛋白膽固醇預(yù)測(cè)中年男性發(fā)生CAS的曲線下面積（AUC）為0.775〔95%CI（0.741，0.809）〕，最佳截?cái)嘀禐?.0 mmol/L，靈敏度為93.2%，特異度為49.3%；血尿酸預(yù)測(cè)中年男性發(fā)生CAS的AUC為0.715〔95%CI（0.677，0.753）〕，最佳截?cái)嘀禐?27 mmol/L，靈敏度為91.3%，特異度為43.0%（見圖1）。

3 討論

動(dòng)脈硬化是一種非炎癥性病變，可使動(dòng)脈管壁增厚、變硬，進(jìn)而失去彈性、管腔狹小，與心腦血管疾病密切相關(guān)。CAS是全身動(dòng)脈粥樣硬化在頸動(dòng)脈的一種表現(xiàn)，患者早期表現(xiàn)為頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜增厚，逐漸形成粥樣硬化斑塊，進(jìn)而發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄或血栓形成等病理變化，引起血流動(dòng)力學(xué)改變，造成缺血性腦血管事件發(fā)生。研究表明，CAS患者2年內(nèi)腦卒中發(fā)病率高達(dá)40%［2］；另有研究表明，CAS是腦卒中的危險(xiǎn)因素，而BMI、性別、年齡、血壓、血糖和血脂是CAS的危險(xiǎn)因素［4］。頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚是CAS的早期特征，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚早于頸動(dòng)脈斑塊形成，因此積極控制頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚可在一定程度上延緩CAS的發(fā)生、發(fā)展，進(jìn)而有效預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，低密度脂蛋白膽固醇是中年男性發(fā)生CAS的影響因素。研究表明，血脂異常是CAS的危險(xiǎn)因素，其中，低密度脂蛋白膽固醇能夠運(yùn)載膽固醇進(jìn)入外周組織細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，其沉積于動(dòng)脈壁上可引發(fā)炎性反應(yīng)，加速動(dòng)脈粥樣硬化形成［5］。

圖1 低密度脂蛋白膽固醇、血尿酸預(yù)測(cè)中年男性發(fā)生CAS的ROC曲線Figure 1 ROC curve of low-density lipoprotein cholesterol and serum uric acid in predicting CAS in middle-aged men

本研究結(jié)果還顯示，血尿酸是中年男性發(fā)生CAS的影響因素，與YAHAGI等［6］研究結(jié)果一致，分析原因如下：首先，尿酸作為一種強(qiáng)氧化劑能夠激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)、抑制體內(nèi)一氧化氮的釋放，進(jìn)而產(chǎn)生大量氧自由基，對(duì)血管內(nèi)皮造成直接損傷［7］；其次，高尿酸是代謝綜合征的主要表現(xiàn)，患者常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，其可加重血管內(nèi)皮功能損傷及促進(jìn)斑塊形成［8-9］；最后，高尿酸可導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積于血管內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成［10-11］。作為嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，尿酸可通過刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖、加速脂質(zhì)蓄積、誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能障礙、激活炎癥通路和促進(jìn)血栓形成等病理生理改變誘發(fā)CAS［12-13］。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，血尿酸預(yù)測(cè)中年男性發(fā)生CAS的AUC為0.715，靈敏度為91.3%，特異度為43.0%，可見血尿酸對(duì)中年男性CAS具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，早期關(guān)注并干預(yù)血尿酸水平可一定程度控制CAS的發(fā)生、發(fā)展，從而降低不良心腦血管事件發(fā)生率或延緩病情進(jìn)展。

綜上所述，血尿酸是中年男性發(fā)生CAS的影響因素，且其對(duì)中年男性CAS具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究證據(jù)等級(jí)較低，可能存在選擇偏倚或信息偏倚，因此結(jié)論仍需更大樣本量、長(zhǎng)期隨訪的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：任貝貝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂、研究的實(shí)施與可行性分析；方琨、王雪春進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；朱建昌進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。