冷彥利 李慧穎 邢俊杰

女性，49歲，11小時(shí)前因進(jìn)食“韭菜”后出現(xiàn)上腹部疼痛，伴有血性胃內(nèi)容物，停止排氣排便,于2019年4月14日入院。既往1年前于我院因胃癌行根治性全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。體格檢查：左上腹可見腸型，有明顯的壓痛、反跳痛及肌緊張，可聞及氣過(guò)水音。CT檢查提示吻合口周圍腸管走行紊亂，呈臘腸樣，可疑腸套疊。部分腸管擴(kuò)張伴積氣積液(圖1)。

入院后予禁食水、胃腸減壓，有血性胃腸內(nèi)容物引出。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞15.29×109/L,肝、腎功能，凝血功能及心電圖等檢查結(jié)果均未見明顯異常。明確診斷為腸套疊致腸梗阻，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)淡血性液約500 ml，未發(fā)現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移，探查腸管發(fā)現(xiàn)為空-空吻合口處遠(yuǎn)端空腸逆行套疊入十二指腸內(nèi)約7 cm，局部腸管水腫造成梗阻，并導(dǎo)致腸缺血壞死約5 cm。將壞死腸管切除后行空-空端側(cè)吻合。術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液等治療。1周后流質(zhì)飲食，10天半流食，無(wú)不適后出院。術(shù)后病理檢查：小腸急慢性炎癥浸潤(rùn)(圖2)。

討論胃術(shù)后腸套疊罕見，多繼發(fā)于胃切除聯(lián)合畢Ⅱ式吻合術(shù)、Roux-en-Y 吻合術(shù)后。Conklin等[1]報(bào)道，腹部手術(shù)后小腸套疊中，胃手術(shù)后占87.7%。有報(bào)道顯示，小腸套疊于術(shù)后6天至40年均可發(fā)生[2-3]。Lai等[4]曾報(bào)道1例畢Ⅱ式胃大部切除20年后的十二指腸-空腸套疊。根據(jù)套疊方向可分順向和逆向套疊。臨床上，逆向套疊更常見[5]。順向套疊多于術(shù)后早期，而逆向套疊多在胃手術(shù)1個(gè)月后[1,6]。

目前，胃部手術(shù)后發(fā)生小腸套疊尚無(wú)明確的機(jī)制。比較認(rèn)同的機(jī)制為胃腸術(shù)后蠕動(dòng)功能障礙。在正常情況下，小腸的蠕動(dòng)接受迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)，腸蠕動(dòng)會(huì)由十二指腸起始并傳向遠(yuǎn)端小腸。但對(duì)于接受胃部手術(shù)進(jìn)行消化道重建的病人來(lái)說(shuō)，迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能被破壞，并且最早接受食物刺激的部位為胃-空腸吻合口。因此，胃腸蠕動(dòng)出現(xiàn)紊亂，可能會(huì)在遠(yuǎn)端腸管產(chǎn)生新的起搏點(diǎn)。Hocking等[7]通過(guò)檢測(cè)腸壁壓力發(fā)現(xiàn)，在小腸逆行套疊病人中，空腸-空腸吻合口附近的空腸蠕動(dòng)是無(wú)規(guī)律的。胃-空腸吻合消化道重建術(shù)后異常的胃腸蠕動(dòng)導(dǎo)致了輸出袢的蠕動(dòng)不協(xié)調(diào)，因而容易產(chǎn)生套疊[8]。通過(guò)影像學(xué)技術(shù)分析，Alvarez等[9]在胃部手術(shù)的病人中發(fā)現(xiàn)，一過(guò)性、短暫無(wú)臨床癥狀的套疊較為常見。大多數(shù)可能自行復(fù)位，極少數(shù)引起有癥狀的急性或者慢性小腸套疊。

術(shù)后小腸套疊的發(fā)生病因，可分為腸壁平滑肌痙攣、食物刺激、精神心理因素、炎癥等動(dòng)力學(xué)因素和殘胃-空腸吻合口或布朗式吻合口過(guò)大、水腫和狹窄，輸出袢過(guò)長(zhǎng)、腹內(nèi)壓過(guò)高、術(shù)后腸粘連等機(jī)械性因素。通常情況下是多個(gè)因素共同作用的結(jié)果[5]。

雖然胃腸術(shù)后小腸套疊發(fā)生率很低，但一旦發(fā)生會(huì)給病人造成身體上的不適。對(duì)于術(shù)者來(lái)說(shuō)，術(shù)中選擇合適的消化道吻合方式、適當(dāng)吻合口大小及輸出袢長(zhǎng)度，術(shù)后合理應(yīng)用抗生素及預(yù)防腸粘連極為必要。