胡峰 李菊 王偉

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)是治療重癥或終末期膝關節(jié)病的主要方法，B超引導下坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯在保證手術血流動力學相對穩(wěn)定性的同時，可避免麻醉藥物用量過大帶來的風險[1]。羅哌卡因?qū)儆谝环N長效酰胺類局麻藥，目前廣泛應用于神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉及疼痛治療。如何選擇合適濃度的羅哌卡因、保證麻醉質(zhì)量是臨床關注的焦點[2]。我們以鎮(zhèn)痛效果、肌力恢復等為切入點，分析不同濃度羅哌卡因坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯在TKA病人中的應用效果。

對象與方法

一、對象

2018年4月～2019年11月擬接受TKA病人95例，男24例，女71例，年齡55～82歲，身高155～184 cm，體重52～81 kg，病程2～7年。采用隨機數(shù)字表法分為A組(31例)、B組(32例)、C組(32例)，A、B、C 3組病人性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)有明確的手術指征，且行單側TKA者；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，病人或家屬均簽署知情同意書。排除標準：合并精神疾病及認知功能障礙；合并嚴重心腦血管疾??；合并惡性腫瘤、嚴重內(nèi)科基礎疾??；合并急慢性感染、下肢外周神經(jīng)損傷。

表1 三組TKA病人一般資料比較

二、方法

1.麻醉方法：所有病人術前肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g。術前8小時禁飲禁食。超聲掃描定位股神經(jīng)穿刺部位、坐骨神經(jīng)穿刺部位，超聲與神經(jīng)刺激儀引導下，神經(jīng)穿刺針進入預測穿刺點，開始刺激電流1 mA，頻率2 HZ，觀察肌肉收縮情況，如刺激電流調(diào)整至0.3 mA仍有收縮，表明針尖位置理想，留置導管6～8 cm，推注生理鹽水回抽無血后固定導管。

A組坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)阻滯分別給予0.35%羅哌卡因20 ml、0.4%羅哌卡因20 ml；B組坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)阻滯分別給予0.375%羅哌卡因20 ml、0.4%羅哌卡因20 ml；C組坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)阻滯分別給予0.4%羅哌卡因20 ml、0.4%羅哌卡因20 ml。麻醉阻滯完成后，3組均采行全麻誘導，術中異丙酚4 mg/kg維持麻醉，術后鎮(zhèn)痛泵止痛。

2.觀察指標：術后6小時、12小時、24小時、36小時、48小時，采用視頻模擬評分(VAS)評估病人靜息狀態(tài)下疼痛評分(RVAS)，術后24小時、36小時、48小時，采用視覺模擬評分(VAS)評估病人活動時IVAS。術后6小時、12小時、24小時、36小時、48小時，參照Daniels等[3]方法測評股四頭肌肌力，記錄3組股四頭肌肌力恢復到4級時間，統(tǒng)計3組麻醉所致不良反應。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.靜息疼痛評分比較：6～48小時不同時間點，A組、B組組內(nèi)RVAS比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；6小時、12小時、24小時、36小時，A組RVAS評分高于B組、C組，B組RVAS評分高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.活動疼痛評分比較:24小時,48小時不同時間點，A組、B組、C組組內(nèi)IVAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；24小時、36小時時，A組IVAS評分高于B組、C組，B組IVAS評分高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 三組病人不同時點RVAS比較

表3 三組病人不同時點IVAS比較

3.肌力評分比較:6～48小時不同時間點，A組、B組、C組組內(nèi)肌力評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后6小時、12小時、24小時、36小時時，A組肌力高于B組、C組，B組肌力高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組病人不同時點肌力評分比較

4.肌力恢復時間比較:A組、B組、C組股四頭肌肌力恢復時間分為(8.65±1.12)小時、(20.12±2.24)小時和(24.36±2.56)小時。A組肌力恢復時間短于B組、C組(P<0.05)，B組肌力恢復時間短于C組(P<0.05)。

5.不良反應比較:3組病人麻醉所致不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 三組病人麻醉所致不良反應比較(例，%)

討論

TKA是治療老年終末期膝關節(jié)病的有效方法，但仍有60%病人術后伴有劇烈性的疼痛[4]。超聲引導下能清晰觀察神經(jīng)及周圍血管組織解剖結構，通過定位能將麻醉藥物準確送到神經(jīng)鞘內(nèi)，最大限度地發(fā)揮神經(jīng)阻滯效果。坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯也稱"三合一"阻滯法，超聲引導下聯(lián)合實施可達到完善的神經(jīng)阻滯效果[5]。

羅哌卡因是一種不對稱結構單鏡像體長效酰胺類局麻藥物，與布比卡因比較，對神經(jīng)系統(tǒng)與心臟系統(tǒng)毒性更低。羅哌卡因蛋白結合率為94%，脂溶性小于布比卡因，可延緩到達粗大運動神經(jīng)時間，但能廣泛分布于Aδ與C神經(jīng)纖維，具有運動阻滯與感覺阻滯分離的特點[6]。相關研究表明，TKA術后羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯感覺消失95%CI為0.08%～0.11%，意羅哌卡因濃度必須到達0.08%以上才能發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[7]，說明要想獲得完善的阻滯效果，維持有效的羅哌卡因濃度(或容量)十分重要。羅哌卡因具有抑制或興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙向作用，血藥濃度過高也會抑制心臟傳導及心肌收縮力[8]。本研究結果表明，使用0.35%、0.375%、0.4%羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯時，TKA病人不同時間點RVAS、IVAS均在可控范圍內(nèi)，且術后股四肌肌力恢復效果較好。

進一步分析表明，3組術后12小時、24小時靜息疼痛評分均明顯高于術后6小時，可能與TAK手術創(chuàng)傷所致疼痛因子、炎癥介質(zhì)大量釋放等因素有關，同時羅哌卡因藥物濃度較低，也不足以抑制疼痛因子、炎癥介質(zhì)的過度釋放[9]。B組RVAS(術后6小時、12小時、24小時、36小時)、IVAS(術后24小時、36小時)低于A組、且高于C組，說明0.375%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果介于0.35%、0.4%之間，同時說明羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果存在明顯的量效關系，高濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果更好。腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯一定程度上能夠保護股后肌群肌力，但麻醉藥物濃度過高會出現(xiàn)感覺神經(jīng)過度阻滯，進而導致肌力下降，不利于術后功能鍛煉[10-11]。本文研究中，B組靜息疼痛、活動疼痛程度均可耐受，且肌力阻滯時間比較適宜，對患肢功能鍛煉影響不大，與A組、C組相比，有一定的比較優(yōu)勢。

本文研究結果表明，0.375%羅哌卡因可以滿足KTA病人術后鎮(zhèn)痛要求，有利于股四頭肌肌力恢復，對于術后早期功能鍛煉有積極的應用價值。本文研究的局限性在于缺乏對血清炎性因子的比較，同時也缺乏對KTA病人的隨訪研究，可能會造成結論的偏倚，需要后續(xù)研究中不斷完善。