高丹 鄭媛 姜冉 陳波 田少林 王蓉 盧文亮

20世紀90年代以來，早期乳腺癌行前哨淋巴結(jié)活檢開始盛行并取代部分腋窩淋巴結(jié)清掃，美國NSABP-32試驗、Z0011試驗均證實了前哨淋巴結(jié)活檢可以提供準確的腋窩分期[1-5]。但前哨淋巴結(jié)準確性和顯影質(zhì)量卻受很多因素的影響,如術(shù)者經(jīng)驗、示蹤劑選擇、注射部位和活檢方式等。其中活檢的方式是否會影響前哨淋巴結(jié)的準確性及檢出率僅停留于質(zhì)疑與猜測。如病灶位于外上象限，傳統(tǒng)開放性的活檢是否會破壞淋巴管，導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)活檢顯影不佳甚至手術(shù)失敗，是否影響其準確性等。我們對229例乳腺癌病人行前哨淋巴結(jié)活檢，比較活檢方式(包括切口因素)等對前哨淋巴結(jié)活檢的影響。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2019年10月我科共收治乳腺癌病人857例，對其中229例臨床分期T1～2N0M0期的病人進行前哨淋巴結(jié)活檢并腋窩清掃術(shù)。229例病人中，107例接受開放式活檢手術(shù)，122例空芯針穿刺活檢(CNB)或者真空輔助活檢[6]。ER陽性者為164例，HER-2陽性者為57例；取外上切口者109例，腫塊大小為(2.28±1.25)cm，中位年齡43(27～61)歲。入組標準：(1)腋窩及患側(cè)乳房未行任何手術(shù)；(2)臨床及影像學(xué)檢查未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)未行新輔助治療者。排除標準：多個活檢切口；既往外上象限進行過手術(shù)；已確診或臨床考慮腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；新輔助后行前哨淋巴結(jié)活檢；導(dǎo)管原位癌；有前哨淋巴結(jié)活檢禁忌證。病人臨床特征見表1。

表1 納入病人的臨床特征(例，%)

二、方法

1.收集并統(tǒng)計病人的臨床病理資料，包括激素受體、Ki-67指數(shù)、Her-2狀態(tài)、脈管是否浸潤、腫瘤分級等，切口位置，切口長度，活檢方式，并將上述因素與檢出的藍染前哨淋巴結(jié)數(shù)目行單因素及多因素分析。同時，將上述因素與非前哨淋巴結(jié)陽性(假陰性)及非前哨淋巴結(jié)陰性行單因素及多因素分析，以驗證活檢方式是否會影響檢出率及準確率。

2.手術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)方法：術(shù)前對腫塊進行定位標記，開放活檢則為腫塊切除正上方取弧形或放射狀切口，切除腫塊時需要切除腫塊周圍組織和正下方胸大肌筋膜。空芯針活檢為腫塊正上方切3 mm左右切口，取6～8條腫瘤組織。前哨淋巴結(jié)活檢用生理鹽水稀釋亞甲藍[7]，使用1 ml注射器沿乳暈區(qū)擇1～2個點皮內(nèi)注射，若切口在外上，則在切口外上擇1～2個點注射美藍，在熒光探測儀的指引下，定位到腋窩淋巴管消失處切開長約3～4 cm皮膚切口(從美藍注射到切開約5分鐘)，尋找藍染淋巴管，順淋巴管解剖尋找藍染前哨淋巴結(jié)。待肉眼取凈藍染前哨淋巴結(jié)后，再使用熒光探測儀探測殘腔有無顯影淋巴結(jié)，有顯影淋巴結(jié)則一并取出。腋窩清掃則為常規(guī)Ⅰ～Ⅱ水平清掃，若術(shù)中Ⅲ水平觸及腫大淋巴結(jié)，Ⅲ水平一并清掃。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.所納入的研究對象中，外上象限切口109例(47.5%)，非外上象限切口為120例(52.5%)，其中212例(92.57%)病人在術(shù)中檢出藍染的前哨淋巴結(jié)。單因素分析顯示，腫瘤直徑、切口長度、切口位置和活檢方式與前哨淋巴結(jié)顯影良好(前哨淋巴結(jié)數(shù)>2枚)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 前哨淋巴結(jié)顯影良好的單因素分析(例，%)

2.前哨淋巴結(jié)顯影良好多因素分析見表3。結(jié)果表明，切口部位、切口長度以及活檢方式這3個因素與前哨淋巴結(jié)顯影良好存在相關(guān)性(P<0.05)。

表3 前哨淋巴結(jié)顯影良好的多因素分析

3.非前哨淋巴結(jié)陽性(假陰性)及非前哨淋巴結(jié)陰性單因素分析見表4。結(jié)果表明，組織學(xué)分級、活檢方式、切口位置和切口長度會增加前哨活檢的假陰性率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 非前哨淋巴結(jié)陽性單因素分析

4.術(shù)后非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析見表5。結(jié)果表明，活檢方式是前哨活檢假陰性率的獨立相關(guān)因素(P=0.002)。

表5 術(shù)后非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況多因素分析

討 論

目前，乳房切除+前哨淋巴結(jié)活檢是臨床腋窩陰性或原位癌病人的標準治療方式[8]。研究證實，腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)不能改變腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌病人的總體生存時間。前哨淋巴結(jié)活檢創(chuàng)傷小、上肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生率較低。目前，前哨淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌病人可以免除ALND，SLNB已成為腋淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌病人腋淋巴結(jié)評估的優(yōu)選術(shù)式[9-10]。

術(shù)中行前哨淋巴結(jié)活檢時，真正前哨淋巴結(jié)數(shù)目可能會存在一定的假陰性率，即有可能部分前哨淋巴結(jié)因為某種原因沒有被藍染，繼而未被取到，未取出的前哨淋巴結(jié)術(shù)后常規(guī)病檢又發(fā)現(xiàn)為癌轉(zhuǎn)移。我們納入的病例均為術(shù)前或者術(shù)中行開放式手術(shù)活檢或者粗針穿刺的早期乳腺癌病人(T1-2N0M0)。我們根據(jù)《早期乳腺癌染料法前哨淋巴結(jié)活檢專家共識及技術(shù)操作指南(2018版)》[11]，在乳暈外上選取1～3個點注射，使用1ml注射器，注射總量約0.1～0.3 ml。根據(jù)選擇染料不同，選擇皮內(nèi)注射，適當(dāng)按壓5～10分鐘開始手術(shù)，若遇外上切口在外上方向再選擇1～2個點注射美藍。切口位置在腋毛下界，胸大肌外緣和背闊肌前緣連線作皮膚切口，長度約3～4 cm，同時結(jié)合熒光探測儀，可在屏幕上看到淋巴管走形，在淋巴管發(fā)光消失處切開皮膚，循染色淋巴管找到染色淋巴結(jié)，取凈肉眼可見的藍染淋巴結(jié)后，再用熒光探測儀探查殘腔有無顯影的前哨淋巴結(jié)。

多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，切口長度、切口位置和活檢方式對于藍染前哨淋巴結(jié)的數(shù)量(前哨淋巴結(jié)數(shù)量≤2枚)有明顯影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。藍染的淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)，一般認為前哨淋巴結(jié)存在1～5枚，可能由數(shù)條淋巴管引流，外上的切口(切除活檢一般將腫塊連同胸大肌筋膜一并切除)可能會將其中幾條淋巴管切斷而導(dǎo)致一些前哨淋巴結(jié)未被藍染，從而未被取出活檢。這也解釋了假陰性產(chǎn)生的一個原因。對假陰性進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)分級、活檢方式和切口長度與之有關(guān)，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，活檢方式是獨立相關(guān)因素。以上數(shù)據(jù)也再次印證了前哨淋巴結(jié)通常不止1枚，一般有1～5枚，并極可能分別由幾條淋巴管分別引流。即便在外上切口的外上方向再選擇一個點注射美藍，可能由于注射點淋巴管不及乳暈周圍密集，吸收美藍能力不足，腫塊周圍引流的淋巴管可能僅是引流前哨的少數(shù)幾根淋巴管而已，并非全部，因此無法解決部分淋巴管被切斷而導(dǎo)致檢出率降低的問題。這種腫塊周圍的注射方式依然可能會導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)的漏檢。因此，根據(jù)《早期乳腺癌染料法前哨淋巴結(jié)活檢專家共識及技術(shù)操作指南(2018版)》也僅推薦了在乳暈周圍進行美藍注射[11]，未推薦在腫塊周圍進行注射。

本研究結(jié)果表明，開放式活檢切口相比空芯針穿刺活檢，會降低前哨淋巴結(jié)的準確率，導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率提高。對于已經(jīng)行外上方腫塊開放式活檢的乳腺癌病人，術(shù)中行前哨淋巴結(jié)活檢，需要謹慎，因為前哨淋巴結(jié)可能無法充分染色，導(dǎo)致漏取，從而影響腋窩淋巴結(jié)評估。包括術(shù)中進行開放性腫快切除及快速冰凍切片者，若要行前哨淋巴結(jié)活檢，亦需謹慎。乳腺活檢方式、手術(shù)部位和手術(shù)切口大小對前哨淋巴結(jié)活檢的準確率有影響。