劉華 劉斌 劉濤 張群獻(xiàn) 羅湘玉 賀桂蓮 賀方麗 張軍

大部分主動脈弓病變以主動脈弓夾層(aortic arch dissection,AAD)或動脈瘤為基礎(chǔ)。主動脈弓動脈瘤主要由升主動脈或降主動脈的夾層或者動脈瘤蔓延而來，一部分則由穿透性主動脈潰瘍(penetrating aortic ulcer,PAU)或壁間血腫(intramural hemorrhage,IMH)引起。主動脈弓病變需早期積極外科干預(yù)[1]。病變經(jīng)常累及弓部分支血管，包括無名干動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈及變異的椎動脈與迷走右鎖骨下動脈。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是在體外循環(huán)下行主動脈弓及分支血管重建，手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，出血、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥不可避免[2]。雜交技術(shù)是在雜交手術(shù)間用傳統(tǒng)手術(shù)重建分支血管后結(jié)合腔內(nèi)治療，雖簡化手術(shù)，但仍然有手術(shù)創(chuàng)傷及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥[3]。完全腔內(nèi)治療微創(chuàng)，但在腔內(nèi)隔絕弓部病變的同時，需要保留主動脈弓重要分支動脈[4]。目前，臨床上較為常用的方法包括煙囪或潛望鏡、開窗、分支移植物等[5]。開窗具有微創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)勢，但缺少長期有效性研究[6]。我們對開窗胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)技術(shù)治療主動脈弓疾病的有效性和安全性進(jìn)行分析。

對象與方法

一、對象

2012年4月～2017年1月我院收治累及主動脈弓部病變病人57例，均行開窗TEVAR治療。病人臨床基線資料及合并癥見表 1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書(倫理號：201808)。電話和微信隨訪，記錄臨床和隨訪數(shù)據(jù)。

表1 57例主動脈弓部疾病病人臨床資料(例，%)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主動脈夾層、透壁潰瘍、壁間血腫累及主動脈弓部病變；(2)主動脈弓無嚴(yán)重扭曲成角[2]；(3)心肺功能指標(biāo)無法耐受開胸手術(shù)；(4)自愿采用開窗TEVAR重建弓上分支血管且能耐受全麻病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：主動脈病變累及升主動脈近端、主動脈弓上無名、左頸總、左鎖骨下動脈嚴(yán)重病變，遠(yuǎn)端臟器供血受限；主動脈弓部病變累及分支血管開口，開口直徑瘤樣擴張[3]；升主動脈擴張，直徑>45 mm。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：開窗TEVAR后，即刻造影，證實支架成功隔絕主動脈弓病變、窗口對準(zhǔn)弓上分支血管，分支血流通暢。

二、方法

1.術(shù)前干預(yù)方法：所有主動脈弓疾病病人入院行計算機斷層掃描血管造影+三維重建檢查(CTA)，測量主動脈弓上分支血管開口間的距離、開口直徑、位置、大小、近遠(yuǎn)端主動脈錨定區(qū)直徑、主動脈弓及左鎖骨大動脈(LSA)切線位角度，明確病變累及范圍，評估椎動脈、根最大動脈(adamkiewicz artery)、髂股動脈解剖特點等數(shù)據(jù)。通過工作站測量數(shù)據(jù)，確定主體支架大小、近端和遠(yuǎn)端錨定區(qū)直徑以及開窗大小和位置。發(fā)生胸痛癥狀合并高血壓病人，術(shù)前靜脈使用硝酸甘油泵，聯(lián)合口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣離子拮抗劑及β受體阻斷藥控制血壓，應(yīng)用鎮(zhèn)痛和冬眠制劑等控制疼痛癥狀。

2.臺下體外開窗覆膜支架制備：體外將主體覆膜支架釋放前四節(jié)，據(jù)術(shù)前測量數(shù)據(jù)標(biāo)記定位開窗直徑和位置。開窗直徑根據(jù)分支動脈的開口直徑與間隔距離設(shè)計，無名干開口直徑15～18 mm，12點方向，左頸總動脈開口直徑 8～10 mm，12點方向，左鎖骨下動脈開口直徑8～10 mm，11點方向；以左頸總動脈開口為對窗標(biāo)志點，向前與無名干動脈間隔7～15 mm，向后與左鎖骨下動脈間隔5～7 mm。開窗起點位置根據(jù)前端錨定需要設(shè)計，如果需要超過無名干20 mm，可在覆膜支架第一節(jié)的末端為起始點，無名干窗直徑 15 mm，12點方向，間隔7～10 mm，左頸總窗直徑8 mm，12點方向，間隔5～7 mm，左鎖骨下窗直徑8 mm，11點方向。固定支架，用電燒筆燒灼開窗，剪刀修飾膜邊，讓窗口光滑，無毛糙，避免損傷支架龍骨形態(tài)及過度損害膜部，開好后將改造后的支架逐節(jié)裝回原輸送系統(tǒng)內(nèi)備用。見圖1。

3.手術(shù)方法：以左頸總+左鎖骨下動脈兩開窗TEVAR為例。(1)左頸總動脈、左肱動脈穿刺置6F短鞘備用(開窗對位失敗后緊急臺上開窗或煙囪分支支架導(dǎo)入)，肝素化,股動脈切開，經(jīng)股動脈升主動脈徑路置入置管,主動脈弓切線位造影。明確弓上分支血管直徑及開口間的距離。(2)建立主體支架導(dǎo)入軌道。交換Lunderquist超硬導(dǎo)絲至升主動脈，導(dǎo)絲在主動脈瓣上成袢。(3)輸送支架。支架輸送系統(tǒng)從股動脈進(jìn)入時方向，將 12 點方向的標(biāo)記點垂直對向地面后，輸送系統(tǒng)就不要調(diào)轉(zhuǎn)方向，使Marker呈一條直線，保持原鐘點位置向近心端推送，直至弓部預(yù)備釋放位置。(4)窗口定位。比如左頸總動脈開口與無名干動脈間隔15 mm，與左鎖骨下動脈間隔5 mm。將第一節(jié)支架的小波段保留(小波段支架長度15 mm)，開窗起點從小波段之后的第一節(jié)支架開始，左頸總窗直徑10 mm，12點方向，間隔5 mm，左鎖骨下窗直徑8 mm，11點方向。第一節(jié)支架起始端對準(zhǔn)左頸總動脈開口前緣。(5)釋放支架。收縮壓降至90～100 mmHg，左手固定支架內(nèi)鞘，右手勻速推出外鞘，支架自動膨開。(6)分支導(dǎo)入。如果需要在開窗處分支動脈內(nèi)置入支架，首先從股動脈將導(dǎo)絲導(dǎo)入，經(jīng)主動脈及分支窗口導(dǎo)入分支動脈。分支覆膜支架直徑大于開窗口徑1～2 mm，覆膜支架進(jìn)入主動脈的長度在10 mm左右。(7)即刻造影。明確主動脈弓病變是否完全隔絕、三分支血管開口血流是否快速顯影、有無內(nèi)漏。

4.觀察指標(biāo)：包括TEVAR前支架開窗時間、手術(shù)時間、術(shù)后即刻有無內(nèi)漏、支架移位、腦梗、分支血管通暢率、二次干預(yù)及生存結(jié)局等。

5.數(shù)據(jù)收集及隨訪方法：病人出院后分別于術(shù)后3、 6、12 、24和36個月進(jìn)行門診全主動脈CTA和電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括主體和分支支架通暢性和完整性、主動脈弓部近遠(yuǎn)端再發(fā)病變及其他合并癥、TEVAR再手術(shù)、死亡時間及原因等。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.支架改造及手術(shù)情況:開窗覆膜支架，50例為先健 Ankura、 7例為波士頓醫(yī)療Relay支架。胸主動脈覆膜主體支架近端直徑選擇一般大于CTA測量值的5%～10%。臺下體外胸主動脈覆膜支架開窗平均時間(117±27)分鐘。開無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈三窗2例，開左頸總動脈、左鎖骨下動脈2窗8例，開左鎖骨下動脈窗 47 例。分支支架使用情況見表2。主動脈弓上分支橋血管平均手術(shù)時間(128±25)分鐘。

2.術(shù)中結(jié)果:臨床手術(shù)成功率為96.5%(55/57)，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%(6/57 )，2例窗口移位，改為煙囪支架，包括1例左頸總動脈和1例左鎖骨下動脈煙囪。2例Ⅰ型內(nèi)漏(微量未處理)，2例Ⅲ型內(nèi)漏(1例微量未處理，1例中量采用彈簧圈封堵后消失)。無術(shù)中死亡病例。

3.近中期隨訪結(jié)果:術(shù)后30天隨訪，新發(fā)支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.51% ( 2/57 )，其中急性腦梗死、Ⅲ型內(nèi)漏各1例，Ⅲ型內(nèi)漏二次手術(shù)干預(yù)1例。生存率 100%。術(shù)后12個月隨訪，無失訪，生存率100%。Ⅰ型內(nèi)漏消失，無病變二次手術(shù)再干預(yù)，無新發(fā)死亡及并發(fā)癥。術(shù)后24個月隨訪，2例失訪，新發(fā)非主動脈相關(guān)死亡1例(術(shù)后17個月死于急性心梗)，54例病人隨訪滿24個月，無新發(fā)并發(fā)癥，2年生存率94.74%(54/57)。術(shù)后 36 個月隨訪，57例病人4例失訪,隨訪率為92.98%(53/57)。隨訪期內(nèi)共有2例死亡,其中支架近端逆向撕裂致心包填塞1例，消化道出血1例。左頸總動脈閉塞1例，二次行頸動脈搭橋手術(shù)，3年生存率89.47%(51/57)。累積生存曲線見圖2。

表2 主動脈弓上分支支架置入情況

討 論

根據(jù)Stanford分型，如累破口及升主動脈，夾層被定義為A型夾層,據(jù)此定義，主動脈弓夾層一般被認(rèn)為是B型夾層。但90%的B型夾層發(fā)生在左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端，有關(guān)B型夾層的大部分治療數(shù)據(jù)不適用于主動脈弓夾層，因此歐洲血管外科學(xué)會提出“非A非B型夾層”的概念。在所有急性主動脈夾層病人中，非A非B夾層的發(fā)生率接近11%，破口位于主動脈弓的病人中比例達(dá)36%，在接受急診手術(shù)的破口位于主動脈弓的病人中，住院死亡率最高為37%[7]。

主動脈弓疾病外科治療有體外循環(huán)下主動脈弓人工血管置換、人工血管旁路結(jié)合支架雜交技術(shù)和完全腔內(nèi)介入等3種方法。全弓人工血管替換是傳統(tǒng)的治療方案，可適用于各種主動脈弓部病變，遠(yuǎn)期療效確切，但手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險相對較高，手術(shù)近期并發(fā)癥較多。雜交技術(shù)是將手術(shù)和介入相結(jié)合，首先用人工血管旁路重建分支血管，然后用覆膜支架覆蓋主動脈弓部病變，其優(yōu)點是簡化手術(shù)，但仍有手術(shù)風(fēng)險和創(chuàng)傷。平行支架技術(shù)(煙囪、潛望鏡)、開窗技術(shù)(原位開窗、體外開窗)、分支支架技術(shù)可通過3種不同方式重建主動脈弓分支血管，都應(yīng)用介入技術(shù)實現(xiàn)了主動脈弓疾病的完全腔內(nèi)微創(chuàng)治療。平行支架技術(shù)因弓上分支支架越多與主體支架之間存在的溝縫就越多，導(dǎo)致Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率較高，且支架易受壓狹窄閉塞甚至移位，影響分支血管通暢性[8]。多分支支架需要定制，周期長，術(shù)中操作更復(fù)雜,成本較高。

開窗技術(shù)腔內(nèi)治療不需要分支血管改道，在保持弓上分支血管原位基礎(chǔ)上恢復(fù)分支血流，理論上是一種理想的重建技術(shù)。開窗包括原位開窗和體外開窗技術(shù)。原位開窗技術(shù)是指支架覆蓋分支血管后，通過逆向穿刺覆膜支架破膜，球囊擴張跟進(jìn)，釋放支架達(dá)到開窗、保留分支的血供。目前，開窗破膜方式包括導(dǎo)絲破膜和激光破膜等，因破膜過程可能引起顱腦缺血，動脈栓塞，預(yù)備腦缺血時間過長，則先建立腦血管轉(zhuǎn)流后再開窗，客觀上增加了一定的手術(shù)風(fēng)險和創(chuàng)傷。本中心成功開展數(shù)例原位開窗，考慮原位開窗手術(shù)時間延長增加腦卒中風(fēng)險等因素[6]，而選擇57例主動脈弓疾病行體外開窗。

體外開窗技術(shù)，根據(jù)術(shù)前血管成像測量結(jié)果設(shè)計開窗方案，在支架上預(yù)留對應(yīng)弓上分支血管的開口，支架釋放后開口對準(zhǔn)分支開口，保留分支血供[9]。體外開窗技術(shù)優(yōu)點在于不存在破膜困難、破膜碎片導(dǎo)致并發(fā)癥問題。選擇體外開窗治療主動脈弓疾病的手術(shù)適應(yīng)證包括：病變位于主動脈弓降部而未累及升主動脈的動脈瘤、透壁潰瘍、主動脈夾層；主動脈弓在軸位、冠位及橫位上無嚴(yán)重成角扭曲；支架近端健康錨定區(qū)大于20 mm，且支架釋放后無嚴(yán)重“鳥嘴征”；開放手術(shù)高危，比如術(shù)前心肺功能無法耐受開胸或者合并腦血管疾病無法耐受頸動脈阻斷致腦缺血病人[10]。掌握主動脈弓部數(shù)據(jù)測量及窗口設(shè)計、保證覆膜支架精準(zhǔn)定位、嚴(yán)格把握弓部血管病變手術(shù)適應(yīng)證、熟練支架釋放技巧這四個方面是體外開窗技術(shù)的總要求。憑借CTA導(dǎo)入工作站的測量數(shù)據(jù)可以很好的確定開窗位置，重點明確分支血管在主動脈軸切面上鐘點方向及分支間距離。在本醫(yī)療中心總結(jié)57例主動脈弓開窗經(jīng)驗，開窗成功率96.5%，其中2例發(fā)生窗口移位，其最主要的原因是早期開窗技術(shù)不成熟，選擇主動脈弓部過于陡峭，支架釋放后受近端后移3～5 mm。如何預(yù)防開窗移位，保證窗口對準(zhǔn)的關(guān)鍵在于術(shù)前嚴(yán)格把握主動脈弓病變特征，特別是一部分主動脈弓動脈瘤因常常瘤頸擴張而發(fā)生解剖部位變異，分支血管開窗后移位內(nèi)漏風(fēng)險極高，早期開窗盡量選擇弓部角度不陡，病變位于主動脈弓前內(nèi)側(cè)靠近小彎部病變；在保證術(shù)后不發(fā)生遠(yuǎn)期移位或內(nèi)漏前提下，可開大窗，有利于保持分支動脈的通暢率，避免在窗內(nèi)再植入小支架，及遠(yuǎn)期小支架的再狹窄與閉塞。開窗本身亦有精準(zhǔn)率的技術(shù)擔(dān)心，積極推廣開窗技術(shù)，掌握釋放技巧可以縮短學(xué)習(xí)曲線。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2例支架相關(guān)并發(fā)癥，1例新發(fā)腦梗是房顫血栓脫落，1例Ⅲ型內(nèi)漏與術(shù)前相關(guān)，隨訪術(shù)后30天后內(nèi)漏有增多，再次給予栓塞后消失，提示術(shù)中應(yīng)重視對支架開窗部位的選擇，以減少Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生。