李 蓉 羅彩東 賴柱宏 婁邦秀

(四川省綿陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，綿陽市 621000，電子郵箱：lirong6060@163.com)

心力衰竭是由各種原因?qū)е滦募趽p，心臟舒縮功能障礙，心室射血功能降低而不能滿足機(jī)體代謝需要的臨床綜合征。全球有超過2 600萬心力衰竭患者，是住院和醫(yī)療支出的主要原因[1]。該病導(dǎo)致全球每年100多萬人住院，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2],其主要特點(diǎn)是死亡率高，預(yù)后差，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與多種病理過程有關(guān)[3]。盡管我國在急性和慢性心力衰竭疾病管理方面取得了一定進(jìn)展，但心力衰竭患者仍缺乏有效的護(hù)理干預(yù)[4]。而針對心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病，采取有效的生活護(hù)理干預(yù)是提高患者心肺功能的重要手段[5]。本研究探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭心臟康復(fù)體系對穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者心功能的改善效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2018年6月我院心臟中心收治的因慢性心力衰竭住院，治療后達(dá)到穩(wěn)定期而出院的150例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心力衰竭的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會發(fā)布的《慢性心力衰竭診斷治療指南》[6]中心力衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)治療后病情穩(wěn)定、無嚴(yán)重并發(fā)癥，且自愿參與院外心臟康復(fù)者；(3)美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級[7]Ⅱ～Ⅲ級；(4)具有小學(xué)及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心血管事件發(fā)作期；(2)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙及精神異常而無法交流者；(3)患有嚴(yán)重腦、肝、腎、肺等重要臟器疾病的終末期患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各75例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心率、舒張壓、收縮壓、心功能分級、合并疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均對本研究知情并同意。

表1 兩組患者基線資料的比較

組別nNYHA分級(n)Ⅱ/Ⅲ級高血壓病[n(%)]冠心病[n(%)]擴(kuò)張型心肌病[n(%)]風(fēng)濕性心臟病[n(%)]觀察組7528/476(8.0)30(40.0)23(30.7)16(21.3)對照組7532/435(6.7)32(42.7)25(33.3)13(17.3) t/χ2值0.4440.0980.1100.1230.385P值0.5050.7540.7400.7260.535

1.2 干預(yù)方法 對照組患者出院后采用傳統(tǒng)的康復(fù)方式進(jìn)行康復(fù)，即接受出院指導(dǎo)、健康教育、出院帶藥指導(dǎo)、定期復(fù)查，告知患者出院后需堅(jiān)持服藥，關(guān)注體重變化、自我感覺和情緒控制情況及有無病情變化等。

觀察組在對照組的康復(fù)方案基礎(chǔ)上，采用三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭心臟康復(fù)體系一體化管理模式進(jìn)行康復(fù)。由主管醫(yī)師和患者協(xié)商選擇某一社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為其實(shí)施心臟康復(fù)計(jì)劃單位，患者每1～2周到指定社區(qū)進(jìn)行1次隨訪，解決康復(fù)中存在的問題，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員每月隨訪1次，對康復(fù)方案的落實(shí)情況進(jìn)行評估和監(jiān)督。三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭心臟康復(fù)體系一體化管理模式如下：(1)三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理體系團(tuán)隊(duì)：人員組成為我院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員以及出院患者家屬，具體包括：心血管專業(yè)副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，康復(fù)醫(yī)師1名，康復(fù)治療師1名，心理醫(yī)師1名，有豐富心內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師2名，接受過系統(tǒng)的心血管康復(fù)和心理護(hù)理專業(yè)性培訓(xùn)的護(hù)士2名，社區(qū)全科醫(yī)護(hù)人員若干，以及有接受系統(tǒng)的健康教育能力的患者家屬。對團(tuán)隊(duì)內(nèi)所有人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括心力衰竭專業(yè)知識、本研究的方法和干預(yù)措施等，使其明確知曉康復(fù)內(nèi)容，掌握治療關(guān)鍵和康復(fù)要點(diǎn)。使患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員明確知曉本康復(fù)系統(tǒng)的方法、目的和意義，從而提高其醫(yī)囑依從性，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)絡(luò)對接信息系統(tǒng)，形成雙向綠色通道。(2)康復(fù)內(nèi)容：包括健康教育、康復(fù)運(yùn)動、心理疏導(dǎo)和基礎(chǔ)用藥管理。① 健康教育：通過開座談會、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式向患者及家屬介紹心力衰竭及其康復(fù)的基本知識，使其認(rèn)識到該疾病的危害以及養(yǎng)成健康生活方式的重要性，建議患者戒煙戒酒，積極控制危險因素，并對其進(jìn)行飲食和營養(yǎng)指導(dǎo)。教會患者及家屬如何識別及應(yīng)對可能發(fā)生的急性心力衰竭，督促家屬主動、持續(xù)參與到患者的心臟康復(fù)過程中。② 康復(fù)運(yùn)動：囑患者每周進(jìn)行3～5次康復(fù)運(yùn)動，包括關(guān)節(jié)活動操、太極拳、慢走、自行車、彈力帶操、啞鈴操、韌帶肌肉拉伸運(yùn)動、柔韌訓(xùn)練等。運(yùn)動強(qiáng)度以Borg評分[8]11～13分為宜，每次運(yùn)動35～90 min，視個體情況調(diào)整。兩次康復(fù)運(yùn)動時間間隔不超過3 d。③ 心理疏導(dǎo)：心血管康復(fù)和心理護(hù)理護(hù)士采用傾聽、解釋、鼓勵、討論和建議等方法緩解患者的焦慮和抑郁情緒，提高其心理素質(zhì)，對存在嚴(yán)重負(fù)性情緒的患者由心理醫(yī)生進(jìn)行心理或藥物干預(yù)。④ 基礎(chǔ)用藥管理：向患者和家屬詳細(xì)講解各種藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，要求患者遵醫(yī)囑服藥，切勿擅自增減或停止用藥，提高其服藥依從性和準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo) 于出院時(康復(fù)治療前)和康復(fù)治療后1年，評測兩組患者NYHA心功能分級、6分鐘步行試驗(yàn)(6-minute walking test，6MWT)距離及代謝當(dāng)量。(1)心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：顯效為慢性心力衰竭患者的心功能恢復(fù)至NYHA分級Ⅱ級或提高2級以上，生活質(zhì)量得到改善；有效為慢性心力衰竭患者的心功能恢復(fù)至NYHA分級Ⅰ級，但未達(dá)到NYHA分級I級；無效為慢性心力衰竭患者心功能無變化或加重?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)6MWT參考《6分鐘步行試驗(yàn)臨床應(yīng)用指南》[10]進(jìn)行評定。每一患者每次試驗(yàn)應(yīng)在一天中相同時間進(jìn)行，試驗(yàn)前患者至少休息10 min，核查有無試驗(yàn)禁忌證，測量脈搏和血壓，填寫記錄表。設(shè)定計(jì)時器為6 min，患者站在起步線上，一旦開始行走，立即計(jì)時。行走中不要說話和跑跳，折返處不能猶豫，醫(yī)務(wù)人員不能伴隨患者行走。試驗(yàn)開始前和結(jié)束后均用Borg評分評價患者呼吸情況和全身疲勞情況(以11～13分為宜)，并詢問患者感受。記錄患者總步行距離，以“m”為單位，四舍五入到個位。6MWT距離越長，說明患者心肺功能、運(yùn)動耐力越好[11]。(3)代謝當(dāng)量：采用Ainsworth等[12]的方法，以不同的體力活動對應(yīng)不同的代謝當(dāng)量值，評估患者日?？蛇_(dá)到的代謝當(dāng)量值?；顒訌?qiáng)度越大，代謝當(dāng)量值越高[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者康復(fù)治療后心功能療效比較 經(jīng)康復(fù)治療后，觀察組心功能總有效率高于對照組(χ2=6.700，P=0.010)。見表2。

表2 兩組患者康復(fù)治療后心功能療效的比較[n(%)]

2.2 兩組患者康復(fù)治療前后6MWT距離和代謝當(dāng)量的比較 康復(fù)治療前，兩組患者6MWT距離和代謝當(dāng)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？祻?fù)治療后，兩組患者6MWT距離和代謝當(dāng)量均高于治療前，且觀察組均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者康復(fù)治療前后6MWT距離和代謝當(dāng)量的比較(x±s)

3 討 論

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，臨床上主要表現(xiàn)為氣促、疲勞、體液潴留，嚴(yán)重危害患者健康，導(dǎo)致工作能力和生活質(zhì)量下降。研究表明，適當(dāng)?shù)捏w育活動、運(yùn)動訓(xùn)練和整體心肺健康對于預(yù)防和治療心血管疾病有極其重要的作用[14]。而特定的心臟康復(fù)和運(yùn)動訓(xùn)練項(xiàng)目，是改善心力衰竭患者心功能的重要手段[15-16]。目前，康復(fù)運(yùn)動治療已成為慢性穩(wěn)定型心力衰竭的常規(guī)療法?？祻?fù)運(yùn)動可提高運(yùn)動耐量，改善心功能，縮短住院時間，降低再入院率和死亡率，從而提高慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量[16-18]。

心功能分級是臨床上評估心功能受損程度的常用方法，可大致反映病情嚴(yán)重程度，是治療措施選擇、勞動能力評定、預(yù)后判斷的有效依據(jù)[19-20]；6MWT距離可客觀評估患者的運(yùn)動能力，是反映心功能的重要指標(biāo)，且簡單、方便、安全，推廣性強(qiáng)[21]；而代謝當(dāng)量是指運(yùn)動時代謝率相對于安靜時代謝率的倍數(shù)，是慢性心力衰竭患者康復(fù)訓(xùn)練效果的衡量指標(biāo)[22]。研究表明，心臟康復(fù)治療能顯著地改善心力衰竭患者的運(yùn)動耐力和心功能[23]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)康復(fù)治療后，觀察組心功能總有效率高于對照組，兩組患者6MWT距離和代謝當(dāng)量均高于治療前，且觀察組高于對照組，這提示與傳統(tǒng)康復(fù)方式相比，醫(yī)院-社區(qū)-家庭心臟康復(fù)體系對穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者心功能分級、6MWT距離和代謝當(dāng)量的改善效果更明顯。

心臟康復(fù)是一個緩慢的、系統(tǒng)的、長期的過程，僅在大、中型醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療顯然是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[24]。我國慢性心力衰竭患者基數(shù)龐大，找到科學(xué)、合理、可行的心臟康復(fù)綜合模式，對于推動國家健康事業(yè)意義重大。社區(qū)數(shù)量大、分布廣，將慢性心力衰竭出院患者轉(zhuǎn)入社區(qū)或回歸家庭進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，并在此過程中以社區(qū)康復(fù)為依托，以三級醫(yī)院為指導(dǎo)，按時進(jìn)行健康教育、運(yùn)動康復(fù)、心理干預(yù)，從影響病情進(jìn)展的各個方面共同著手，全方位立體化進(jìn)行康復(fù)治療，是慢性心力衰竭患者心臟康復(fù)的可行之路[25-26]。還有調(diào)查表明，在家庭和康復(fù)中心康復(fù)，心力衰竭患者的心功能恢復(fù)效果相當(dāng)[27]，且家庭康復(fù)有居住環(huán)境熟悉、康復(fù)時間充足、經(jīng)濟(jì)開支少等優(yōu)勢。因此，藥物治療聯(lián)合健康教育、運(yùn)動康復(fù)、心理干預(yù)為一體的綜合康復(fù)治療是目前促進(jìn)慢性心力衰竭患者康復(fù)的比較全面合理、安全有效的治療方式。

綜上所述，對于穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者，采用三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭心臟康復(fù)體系慢性病管理模式可明顯改善心功能，增加6MWT距離，提高活動耐量。這為心力衰竭患者選擇適合的心臟康復(fù)模式提供了參考，或可極大改善該疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后。