孫吉雅，樊一樺，周瓊陽(yáng)，周桂桐

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

葉天士為吳門醫(yī)派的代表人物，創(chuàng)立了溫病學(xué)說(shuō)，為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了貢獻(xiàn)[1]。他在遵循張仲景和李東垣等祖法的基礎(chǔ)上，提倡胃病的治療當(dāng)分論脾胃，重視補(bǔ)胃陽(yáng)，潤(rùn)養(yǎng)胃陰起到宣達(dá)通降目的，制肝木而和胃氣，對(duì)于久病入脈絡(luò)者可采用蟲蟻散辛香通之，極大地拓寬了臨床辨治脾胃病的思路[2]。其門人無(wú)錫華岫云收集葉氏晚年醫(yī)案，取其方藥治驗(yàn)，分類編輯而著《臨證指南醫(yī)案》，列內(nèi)科時(shí)證、雜病、婦科、幼科臨證驗(yàn)案二千五百六十九例。本文分析《臨證指南醫(yī)案·卷八》“胃脘痛”門中的醫(yī)案，探討葉氏治療胃脘痛的用藥特點(diǎn)，并結(jié)合網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法預(yù)測(cè)其藥理學(xué)機(jī)制，以期能夠更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料

以《臨證指南醫(yī)案·卷八》[3]“胃脘痛”門中收錄的44則醫(yī)案為資料來(lái)源，篩選治療胃脘痛初診及復(fù)診處方，對(duì)于未給出明確組成的處方不予納入，最終共納入48首方劑進(jìn)行分析。

2 方法

2.1 數(shù)據(jù)整理 采用Microsoft Excel 2010構(gòu)建處方信息數(shù)據(jù)庫(kù)，由2名人員分別提取并核對(duì)整理錄入數(shù)據(jù)。同時(shí)參照2015版《中華人民共和國(guó)藥典》對(duì)處方中所包含的藥物稱進(jìn)行規(guī)范，如“金鈴子”記作“川楝子”，“山梔”“黑山梔”統(tǒng)一為“梔子”。為方便分析，藥物的性、味、歸經(jīng)根據(jù)第九版《中藥學(xué)》教材規(guī)范，將藥性屬“寒”“大寒”“微寒”一類的中藥統(tǒng)一記為“寒”；藥味屬“苦”“微苦”的中藥統(tǒng)一歸作“苦”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.2 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS Statistics 22.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，分析藥物使用頻次及其藥性、藥味、歸經(jīng)，并對(duì)使用頻數(shù)≥5的藥物提取公因子，進(jìn)行因子分析。運(yùn)用SPSS Modeler 18.0對(duì)高頻藥物進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)可視化分析，并利用Apriori建模進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。進(jìn)一步應(yīng)用北京蛋白組研究中心開發(fā)的中藥分子機(jī)制生物信息學(xué)在線分析工具（bioinformatics analysis tool for molecular mechanism of traditional Chinese medicine，BATMANTCM）預(yù)測(cè)核心藥物治療胃脘痛可能的作用機(jī)制。

3 結(jié)果

3.1 頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

3.1.1 藥物使用頻次 納入分析的48個(gè)處方中包含75味中藥，累計(jì)使用309次。將使用頻數(shù)≥5的藥物作為高頻藥物，共19味，使用213次，占用藥總頻數(shù)的68.9%。使用頻次位居前5位的藥物分別是半夏、茯苓、桂枝、生姜、延胡索，尤以半夏、茯苓使用頻次最高，達(dá)26次。見表1。

表1 高頻藥物表（使用頻數(shù)≥5）

3.1.2 高頻藥物性味歸經(jīng)頻次 圖1所示為高頻藥物性味及歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的雷達(dá)圖，其中藥味頻數(shù)累計(jì)32次，以辛味使用頻數(shù)最高，共12次，占比37.5%，其次為甘味及苦味藥；藥性頻數(shù)共計(jì)19次，頻數(shù)最高的為溫性藥物，使用10次，占比52.6%；藥物歸經(jīng)頻數(shù)共計(jì)54次，以歸屬脾、胃、肺經(jīng)的藥物最多，脾經(jīng)14次、胃經(jīng)及肺經(jīng)各10次，累積頻數(shù)34次，占比57.6%。

3.2 高頻藥物因子分析[4-5]運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)高頻藥物進(jìn)行因子分析。結(jié)果顯示：KMO值為0.592＞0.5，Bartlett的球形度檢驗(yàn)的 χ2值＝369.424，差異顯著（P＜0.001），數(shù)據(jù)具有較好的線性關(guān)系，可進(jìn)行因子分析。選取最大方差法旋轉(zhuǎn)，特征根＞1時(shí)，累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)75.053%，按碎石圖（圖2）提示可提取出7個(gè)公因子，圖3所示為因子分析成分圖。為提取具有實(shí)際意義的因子，按載荷系數(shù)絕對(duì)值≥0.6提取公因子，表2為公因子信息表。

表2 公因子信息表

3.3 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[6]為挖掘不同中藥之間的配伍關(guān)系，使用SPSS Modeler 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。運(yùn)用Apriori算法[7]，設(shè)定置信度＞70%，支持度＞20%，最大前項(xiàng)數(shù)為1，提升度＞1，形成高頻率、高藥物配伍率的藥對(duì)。表3所示為按支持度排序所得到的5個(gè)藥對(duì)，因半夏與茯苓之間為重復(fù)組合，因此共形成4對(duì)藥物配伍關(guān)系。結(jié)合置信度及支持度分析，半夏與茯苓為核心藥對(duì)。圖4所示為高頻藥物配伍關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖。

表3 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3.3 基于BATMAN-TCM分析核心藥物中治療胃脘痛的作用機(jī)制[8-9]結(jié)合上述頻數(shù)分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果，認(rèn)為半夏與茯苓2味中藥的配伍可能為《臨證指南醫(yī)案·卷八》在胃脘痛治療中的核心藥對(duì)并發(fā)揮重要作用。因此，將半夏、茯苓作為核心藥物輸入BATMAN-TCM 在線系統(tǒng)，設(shè)置“Score cutoff”為 80，“Adjusted P-value”選擇0.05，從核心藥物的疾病表型豐度分析與KEGG通路分析兩方面探討其治療胃脘痛可能的作用機(jī)制。

3.3.1 半夏-茯苓配伍治療疾病表型豐度分析 利用BATMAN-TCM在線平臺(tái)的疾病表型豐度分析（數(shù)據(jù)來(lái)源為OMIM與TTD數(shù)據(jù)庫(kù)）功能，共得到半夏與茯苓富集的疾病31種。表4所示為與胃脘痛最相關(guān)的3種疾病和8個(gè)潛在作用靶點(diǎn)，包括ADORA1、ADORA2A、DLG4、KCND3、OPRK1、TRPA1、TRPM8、TRPV3。

表4 半夏與茯苓疾病表型豐度分析及潛在靶點(diǎn)

3.3.2 半夏-茯苓配伍治療胃脘痛KEGG通路分析在BATMAN-TCM在線系統(tǒng)中，通過(guò)KEGG通路分析得到7條半夏-茯苓富集的生物學(xué)通路。同時(shí)結(jié)合表3中疾病表型豐度分析預(yù)測(cè)的11個(gè)潛在作用靶點(diǎn)進(jìn)行分析，認(rèn)為半夏與茯苓治療胃脘痛可能與鈣信號(hào)通路、cGMP-PKG信號(hào)通路、神經(jīng)活性配體-受體相互作用信號(hào)有關(guān)。見表5。

表5 半夏-茯苓KEGG信號(hào)通路

4 討論

胃脘痛是常見的胃腸道癥狀，臨床表現(xiàn)為上腹部近心窩處疼痛，常見于急慢性胃炎、潰瘍、功能性消化不良等多種消化系統(tǒng)疾病，其病因多端，治法多變。目前臨床上常用的治療措施主要包括松弛胃腸平滑肌、保護(hù)胃粘膜及抑制胃酸分泌等，近期療效尚可，但遠(yuǎn)期療效欠佳。而中醫(yī)藥在胃脘痛的治療中有自身獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表示，中醫(yī)藥治療胃痛療效顯著[10]，且對(duì)于防治胃癌前病變具有一定療效[11]。

葉氏在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》有言：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要?！惫势渲委熚鸽渫磿r(shí)重在“通”，寒客者，溫而通之；邪郁者，疏而通之；濁聚者，泄而通之；絡(luò)阻者，辛潤(rùn)通之；胃陰虛者，滋陰以通；胃陽(yáng)虛者，溫中以通；氣營(yíng)不足者，理營(yíng)以通；寒熱錯(cuò)雜者，辛開苦降以通[12]。現(xiàn)代臨床研究運(yùn)用上述諸法亦取得顯著療效[13-15]。本文運(yùn)用文獻(xiàn)挖掘技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)相結(jié)合的方法，探討葉氏論治胃脘痛的用藥規(guī)律及其可能存在的作用機(jī)制。

頻數(shù)分析結(jié)果顯示納入醫(yī)案中以半夏、茯苓使用頻次最高。半夏乃辛溫之品，可辛開散結(jié)，化痰消痞，除陰寒之邪氣；茯苓其氣平入肺，味甘入脾，肺能通調(diào)，脾能轉(zhuǎn)輸，其功在利小便。結(jié)合藥物性味及歸經(jīng)結(jié)果分析，胃脘痛用藥主溫，五味又以辛、苦、甘為最多，多歸入脾經(jīng)、胃經(jīng)、肺經(jīng)。溫性中藥可溫中散寒，而藥味性辛則能散、能行，甘味有補(bǔ)、和、緩之特性，具有補(bǔ)虛、和中的特點(diǎn)，苦則能降泄、燥濕。因子分析提取7個(gè)公因子，以補(bǔ)益藥和理氣藥居多。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析后發(fā)現(xiàn)形成4組關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較高的核心藥對(duì)，因?yàn)橹眯哦瓤煞从吵鲆?guī)則預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確程度，且半夏與茯苓間的配伍為重復(fù)組合，提示葉氏在《臨證指南醫(yī)案·卷八》胃脘痛的治療中重視半夏與茯苓的配伍運(yùn)用，可認(rèn)為兩藥是治療胃脘痛的核心藥物。結(jié)合上述分析結(jié)果，可發(fā)現(xiàn)葉氏治療胃脘痛多從脾、胃、肺出發(fā)，重在調(diào)整全身氣機(jī)，其中尤重恢復(fù)脾胃運(yùn)化之樞機(jī)，用藥以性溫，味辛甘苦為主，理氣、化痰、散寒、祛瘀為治療大法。

中醫(yī)藥治療疾病獲得臨床療效是多因素綜合作用的結(jié)果，并非是現(xiàn)代藥理學(xué)某種機(jī)制能全部解釋的。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)作為藥物研究的新模式，其整體性、系統(tǒng)性的特點(diǎn)與中醫(yī)的整體觀、辨證論治、組方配伍原則不謀而合，它強(qiáng)調(diào)從“單靶標(biāo)”向“網(wǎng)絡(luò)靶標(biāo)”研究模式的轉(zhuǎn)變[16]?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，故利用BATMANTCM在線分析系統(tǒng)，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的研究方法從微觀層面出發(fā)探討半夏-茯苓藥對(duì)治療胃脘痛的作用機(jī)制。結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)在半夏與茯苓配伍所富集的疾病中，疼痛、鎮(zhèn)痛、炎癥與胃脘痛最相關(guān)，潛在作用靶點(diǎn)為 ADORA1、ADORA2A、DLG4、KCND3、OPRK1、TR－PA1、TRPM8、TRPV3；結(jié)合潛在靶點(diǎn)進(jìn)行 KEGG 通路分析，發(fā)現(xiàn)CGMP-PKG信號(hào)通路、鈣信號(hào)通路、神經(jīng)活性配體-受體相互作用信號(hào)通路可能為兩藥配伍治療胃脘痛的作用機(jī)制。閆澤明等[17]分析中醫(yī)藥治療慢性胃炎作用機(jī)制有關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代研究顯示其作用機(jī)制多與神經(jīng)保護(hù)機(jī)制、免疫保護(hù)機(jī)制、內(nèi)分泌保護(hù)機(jī)制及一些其它因素有關(guān)，同時(shí)亦存在缺少?gòu)V泛的深度和廣度等問(wèn)題。阮氏秋賢[18]基于粘膜保護(hù)機(jī)制探討胃痞消對(duì)CAG大鼠的作用，發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制可能與其增加胃粘膜微血管密度、恢復(fù)胃粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)胃粘膜屏障功能、調(diào)節(jié)胃酸分泌、抗自由基損傷等有關(guān)。同時(shí)有研究表明CGMP在胃擴(kuò)張刺激引起胃痛敏感性增高的過(guò)程中發(fā)揮重要作用[19]。崔亞玲等[20]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究確定了氣滯胃痛顆粒各組分與促胃腸動(dòng)力活性的相關(guān)程度及相互協(xié)同作用，其作用機(jī)制與胃腸組織中的NO、CGMP含量降低，Ca2+含量升高有關(guān)。結(jié)合網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析結(jié)果，提示未來(lái)可從上述8個(gè)靶點(diǎn)及靶點(diǎn)涉及的相關(guān)通路對(duì)胃脘痛進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究采用數(shù)據(jù)挖掘與網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)相結(jié)合的方法，分析葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷八》治療胃脘痛醫(yī)案的用藥規(guī)律和核心藥物可能的作用機(jī)制，為未來(lái)進(jìn)一步研究提供了參考。但由于本研究所納入醫(yī)案數(shù)量有限，可能存在一定不足，故后期可從實(shí)驗(yàn)及臨床運(yùn)用中進(jìn)一步驗(yàn)證。