李 霄 ，李 霖 ，張 晗 △

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 301617；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)復(fù)方中藥研究創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，天津 301617）

近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、現(xiàn)代環(huán)境的變化、人類(lèi)生活方式的改變以及疾病譜的巨大變化，賦予了多種現(xiàn)代病以時(shí)代特征，諸多現(xiàn)代慢性病愈發(fā)顯示出以濕、痰、濁等津液異常代謝蓄積為特征的病理機(jī)制[1]，且大量的臨床證候調(diào)研已證實(shí)痰證是諸如冠心病、腦卒中、代謝綜合征、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病等多種疾病的共性病機(jī)特征[2-3]?！疤怠笔侵嗅t(yī)學(xué)特有的概念，富含中醫(yī)的原創(chuàng)性思維，既是人體的病理產(chǎn)物，又是致病因素，尤其是廣義之痰，是由臟腑氣血失調(diào)，水濕停聚而成，其致病廣泛，癥情多樣[4-5]。中醫(yī)學(xué)歷經(jīng)幾千年發(fā)展，在痰證的成因、病機(jī)、辨證、治療、調(diào)護(hù)等方面積累了豐富的理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)現(xiàn)代疾病的辨治具有指導(dǎo)價(jià)值[6-7]。

醫(yī)案是醫(yī)家臨床實(shí)踐的第一手資料，體現(xiàn)了醫(yī)家辨治過(guò)程中的獨(dú)到見(jiàn)解與治療特色，對(duì)于研究歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想具有重要作用[8]，誠(chéng)如章太炎所說(shuō)：“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著，欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍?！盵9]而眾多古代醫(yī)案中尤以明清最為繁富，明清醫(yī)案或論述簡(jiǎn)略、辨治突出，或記載詳驗(yàn)、細(xì)致入微，不乏真知灼見(jiàn)，極大地充實(shí)了中醫(yī)學(xué)理論體系。

本研究即以明清醫(yī)家辨治痰證醫(yī)案為研究對(duì)象，運(yùn)用頻次統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類(lèi)分析方法，對(duì)明清醫(yī)案治療痰證醫(yī)案處方進(jìn)行系統(tǒng)地挖掘和分析，較為客觀地總結(jié)了明清醫(yī)家治療痰證的處方用藥規(guī)律，為深入了解明清醫(yī)家治痰遣方用藥規(guī)律提供了可靠的數(shù)據(jù)支持與參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 根據(jù)第5版《中華醫(yī)典》醫(yī)論醫(yī)案目錄下部分明清醫(yī)案為主，以“痰”字作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，并結(jié)合天津中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館館存相關(guān)明清醫(yī)案典籍。最終收集痰證醫(yī)案345例，涉及醫(yī)案古籍40本，具體醫(yī)案來(lái)源見(jiàn)表1。

表1 40本明清醫(yī)案古籍一覽表

1.2 醫(yī)案診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)痰證學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)痰證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]，及中國(guó)中醫(yī)藥出版社“十二五”教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[11]中痰證的診斷及臨床表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所選醫(yī)案對(duì)疾病描述明確，符合上述痰證診斷標(biāo)準(zhǔn)，且醫(yī)案或按語(yǔ)中明確提及辨證為痰證相關(guān)證候；（2）所選醫(yī)案具有完整的病名、癥狀、舌象、脈象及組成方藥，并單純使用中藥治療，劑型為湯劑；（3）若屬于多次復(fù)診的醫(yī)案，由二診時(shí)的療效確定是否錄入其初診信息及方藥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）醫(yī)案中記載無(wú)效或失治、誤治的醫(yī)案；（2）痰飲病醫(yī)案，實(shí)際內(nèi)容屬于飲病的醫(yī)案；（3）醫(yī)案信息不完全，缺乏方藥具體內(nèi)容或描述不清；（4）治療方式是中藥聯(lián)合其他治療，如針灸、推拿、外用藥等；（5）不同書(shū)籍的重復(fù)醫(yī)案，只按照原始出處錄入1次。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范 參考《中華人民共和國(guó)藥典》（2015版）[12]和中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的“十二五”《中藥學(xué)》[13]教材為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)案中的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范處理，將別稱轉(zhuǎn)化為通用名，難以確定的藥物保留原詞，全部以簡(jiǎn)體字書(shū)寫(xiě)，補(bǔ)全縮寫(xiě)的藥名。

1.6 醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)的建立及錄入 使用Microsoft Office Excle 2016軟件建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，提取醫(yī)案信息，包括醫(yī)案出處、患者一般情況、病名、證型、方劑及藥物，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案逐條進(jìn)行篩查與錄入。1.7 數(shù)據(jù)整理 按照術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案信息如一般情況、病名、證型、方劑及藥物進(jìn)行復(fù)核和糾正。隨后將文字語(yǔ)言轉(zhuǎn)換為可計(jì)算的0和1，經(jīng)過(guò)兩論核對(duì)后，鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)對(duì)345則醫(yī)案中病名、藥物進(jìn)行分析，篩選高頻藥物，運(yùn)用SPSS Modeler 18.0軟件中Apriori挖掘模型對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，分析核心藥對(duì)；運(yùn)用SPSS 19.0軟件對(duì)藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析，挖掘出痰證的核心用藥組合。

2 研究結(jié)果

2.1 醫(yī)案病種分布情況 從收集的345則醫(yī)案中，涉及與痰證相關(guān)疾病60種，選取頻率＞2%的疾病?？梢钥闯?，醫(yī)案中出現(xiàn)最多的是腦系疾病中風(fēng)、眩暈，共56次；其次是肺系疾病咳嗽，共34次。見(jiàn)表2。

表2 明清痰證醫(yī)案中疾病分布情況

2.2 醫(yī)案使用藥物情況及頻數(shù)分析 345則明清醫(yī)案共涉及藥物282味，累計(jì)頻次3 415次，平均每則醫(yī)案用藥9味。選取了使用頻數(shù)大于20次的中藥48味，占總頻數(shù)的66.6%。其中，使用次數(shù)較多的藥物依次為半夏（211次）、陳皮（172次）、茯苓（162次）、甘草（102次）、苦杏仁（87次）、川貝母（79次）、瓜蔞（77次）、郁金（59次）、竹茹（59次）、梔子（52次）。見(jiàn)表3。

表3 明清痰證醫(yī)案高頻藥物頻率分布表

2.3 醫(yī)案高頻藥物功效頻次分析 對(duì)48味高頻藥物的功效分析進(jìn)行分析，以化痰止咳平喘藥使用頻率最多（32.95%），其次為補(bǔ)虛藥（13.05%）和理氣藥（12.74%）。見(jiàn)表4。

表4 明清痰證醫(yī)案藥物功效分析

2.4 醫(yī)案高頻藥物藥性頻數(shù)分析 對(duì)醫(yī)案中48味高頻藥物藥性進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，觀察藥物的寒溫構(gòu)成。結(jié)果顯示，藥物藥性以溫性使用頻率最多（31.55%），其余依次是平（19.02%）、寒（17.22%）、微寒（15.73%）、微溫（9.23%）等。見(jiàn)表5。

表5 明清痰證醫(yī)案藥物藥性分析

2.5 醫(yī)案高頻藥物藥味頻數(shù)分析 對(duì)醫(yī)案中48味高頻藥物藥味進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，觀察藥物的藥味比重。結(jié)果顯示，藥物藥味以苦味使用頻率最多（34.02%），其余是甘（29.98%）、辛（22.45%）等。見(jiàn)表6。

表6 明清痰證醫(yī)案藥物藥味分析

2.6 醫(yī)案高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)明清痰證醫(yī)案中的高頻藥物進(jìn)行配伍分析，規(guī)定最低條件支持度10%，最小規(guī)則置信度60%，最大前項(xiàng)數(shù)（藥物數(shù)）為5，關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)絡(luò)圖如圖1所示，可見(jiàn)半夏與茯苓（125次），半夏與陳皮（121次）關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（詳見(jiàn)表7-9），得出85條有效規(guī)則，關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的2味藥物組合為：半夏+陳皮、陳皮+茯苓、半夏+茯苓；關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的3味藥組合為：陳皮+茯苓+半夏、陳皮+甘草+茯苓、半夏+甘草+茯苓；關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的4味藥組合為：陳皮+甘草+茯苓 +半夏?？梢钥闯?，關(guān)聯(lián)規(guī)則所得出的藥物組合，均指向二陳湯。

表7 2味藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

表8 3味藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

表9 4味藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

2.7 醫(yī)案高頻藥物聚類(lèi)分析 對(duì)明清痰證醫(yī)案中高頻48味藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析，藥物聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖、水平冰柱圖，分別如圖2、圖3所示。48味高頻藥物可分為9類(lèi)：

C1：天麻、鉤藤、菊花、蒺藜、茯神、石決明、膽南星、遠(yuǎn)志、石菖蒲；

C2：生姜、竹瀝；

C3：半夏、茯苓、陳皮、香附、竹茹、枳實(shí)、黃連、滑石、黃芩；

C4：當(dāng)歸、麥冬、白術(shù)、人參、白芍、柴胡、甘草；

C5：薏苡仁、桂枝；

C6：郁金、紫蘇梗、石膏；

C7：梔子、牡丹皮；

C8：桔梗、前胡、枳殼、薄荷；

C9：瓜蔞、萊菔子、旋覆花、紫蘇子、苦杏仁、川貝母、冬瓜子、枇杷葉、桑葉、石斛。

3 討論

本研究運(yùn)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類(lèi)分析方法對(duì)明清痰證醫(yī)案進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，345則明清痰證醫(yī)案共涉及相關(guān)疾病60種，體現(xiàn)了痰證致病的廣泛性，其中，涉及較多的主要是肺系疾病咳嗽及腦系疾病中風(fēng)、眩暈。

醫(yī)案用藥頻次統(tǒng)計(jì)方面發(fā)現(xiàn)，不同的醫(yī)家對(duì)于不同疾病的痰證在處方用藥的時(shí)候各有所側(cè)重，但選擇的藥物又呈相對(duì)集中的趨勢(shì)。通過(guò)對(duì)48味高頻藥物功效、藥性、藥味進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)明清醫(yī)家治療痰證以化痰止咳平喘藥使用頻率最多，其次為補(bǔ)虛藥和理氣藥，表明明清醫(yī)家在化痰的同時(shí)注重通過(guò)補(bǔ)虛作用來(lái)糾正臟腑功能的偏頗，以求平衡陰陽(yáng)，治痰證之本，進(jìn)一步說(shuō)明了痰作為病理產(chǎn)物，源于臟腑功能失常。理氣類(lèi)藥物位居第三，正如朱丹溪所言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！盵14]明清醫(yī)家亦重視調(diào)理氣機(jī)的通暢。

針對(duì)高頻藥物藥性藥味頻數(shù)統(tǒng)計(jì)顯示，明清醫(yī)家在藥性上多選溫、平、寒，對(duì)溫性藥的選擇多于寒性，且很少使用大寒藥物，無(wú)大熱類(lèi)藥物，用藥多平和，進(jìn)一步說(shuō)明痰為津液不化產(chǎn)物，病理性質(zhì)屬陰，因此，用藥宜溫不宜過(guò)寒，以防涼遏氣機(jī)，不利祛痰。藥味方面，明清醫(yī)家更傾向選擇苦、甘、辛味藥物，較少使用酸、澀、咸類(lèi)藥物，因苦味能燥濕，甘善于補(bǔ)虛，辛者擅散、行。正如繆希雍言：“物有味必有氣?！薄坝袣馑褂行浴！本C合分析藥物性味可知，明清醫(yī)家所選治痰藥物偏苦溫、甘平或甘溫，苦溫可燥濕又降氣，最宜化痰；甘平或甘溫可益氣扶陽(yáng)，健脾益腎，以杜生痰之源。同時(shí)，痰的病理性質(zhì)屬陰，用藥宜溫，不宜過(guò)寒，以防涼遏氣機(jī)，不利祛痰。

高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果可知，無(wú)論2味、3味、4味藥物組合，均指向了健脾燥濕的二陳湯。二陳湯源自《太平惠民和劑局方》，取法于《黃帝內(nèi)經(jīng)》半夏湯與《金匱要略》小半夏湯、小半夏加茯苓湯等方，融合燥濕、和胃、健脾、理氣、化痰多法于一方。自元代朱丹溪提出“二陳湯一身之痰都管，欲上行加引上藥，欲下行加引下藥”后，明清醫(yī)家運(yùn)用甚廣，稱之為“治痰總劑”，并善以二陳加減化裁運(yùn)用治療各種痰證。由此也可知，健運(yùn)脾胃在治療痰證中的重要性，正如李中梓《醫(yī)宗必讀》中稱之脾胃為：“猶兵家之餉道也，餉道一絕，萬(wàn)眾立散?！盵15]

藥物的聚類(lèi)分析旨在將較為復(fù)雜的研究對(duì)象中相似的變量歸為一類(lèi)，本研究的聚類(lèi)結(jié)果主要可以分為4類(lèi)：

第1類(lèi)藥物以天麻鉤藤飲加滌痰湯組成，治在平肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)化痰、開(kāi)竅為主，多用于中風(fēng)、眩暈或痰迷心竅導(dǎo)致的神志疾病。天麻平肝息風(fēng)止眩；鉤藤清肝息風(fēng)定眩；石決明長(zhǎng)于平肝潛陽(yáng)，清熱明目，助以平肝息風(fēng)；石菖蒲辛溫，芳香化濕，豁痰開(kāi)竅；膽南星清火化痰，鎮(zhèn)驚定癇，茯神、遠(yuǎn)志寧心安神，明清醫(yī)家治療中風(fēng)痰壅或癲狂病重運(yùn)用頗多。

第2類(lèi)以黃連溫膽湯加減組成，該方不僅可以清熱化濕、化痰清火，還可疏利氣機(jī)，通利三焦。半夏、竹茹化痰和胃，陳皮、枳實(shí)理氣行滯、燥濕祛痰，更配以茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；枳實(shí)辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞；黃連既可瀉火除煩，又利中焦?jié)駸?，縱觀全方，以治療熱痰為主，體現(xiàn)了痰多熱化的傾向，但此方還?？善鸬教怠?、郁、熱等證合治之效，體現(xiàn)臨床痰證病證復(fù)雜，常兼他證，臨證需細(xì)辨，抓其關(guān)鍵而治之[16]。

第3類(lèi)藥物以益氣補(bǔ)血藥為主，其中人參、白術(shù)、甘草為四君子主要藥物加減。“脾為生痰之源”，或因飲食失調(diào)，或因思慮過(guò)度，或因勞倦傷脾，均可損傷脾胃之氣，以致痰濁內(nèi)生，故可以人參能益肺脾之氣，補(bǔ)益中焦脾土，白術(shù)《本草通玄》曰：“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者?！备什菸陡剩迫胫薪?，故能補(bǔ)益脾氣，《本草正》稱其有“助參芪成氣虛之功”。再以當(dāng)歸、麥冬等滋陰養(yǎng)血，實(shí)現(xiàn)益氣養(yǎng)血，補(bǔ)養(yǎng)中焦，則痰涎不自生。本組藥提示痰濁此類(lèi)標(biāo)實(shí)，其本還在于臟腑之虛損與不足，尤以脾胃為關(guān)鍵，體現(xiàn)了明清醫(yī)家臟腑本虛則生痰的觀點(diǎn)。

第4類(lèi)藥物以化痰止咳平喘藥為主。瓜蔞可通陽(yáng)散結(jié)，祛痰寬胸，善開(kāi)胸間及胃口熱痰。萊菔子降氣化痰，消食除脹，為順氣開(kāi)郁、化氣之品。紫蘇子長(zhǎng)于下氣、清痰又潤(rùn)肺；苦杏仁苦降之中又合疏利之性，功于降氣止咳平喘；川貝母性微寒，味苦、甘，質(zhì)潤(rùn)泄散，降而微升，可潤(rùn)肺止咳，清熱化痰；冬瓜子與薏苡仁相配合，常可用于治療肺癰，如《金匱要略》之千金葦莖湯，可潤(rùn)肺化痰，有消癰散結(jié)之效。枇杷葉、桑葉皆可保柔金而肅治節(jié)，止嗽、消痰利肺氣。

總而言之，明清醫(yī)家治療痰證，一則，注重健脾燥濕，常用二陳湯、六君子湯之類(lèi)以達(dá)治病求本目的；二則，注重宣肺理氣與化痰并重，一宣一降可使肺之氣機(jī)調(diào)勻，氣暢則痰涎自散；三則，痰證常兼“風(fēng)”“熱”“濕”“燥”“郁”等相互為患，臨床病證復(fù)雜，明清醫(yī)家注重辨性推因，抓其病證關(guān)鍵合治之[17-18]。

本研究運(yùn)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類(lèi)分析方法對(duì)明清痰證醫(yī)案的用藥規(guī)律進(jìn)行了挖掘，發(fā)掘了新的核心藥對(duì)藥組及新處方，在一定程度上客觀反映了明清醫(yī)家辨治痰證的臨證經(jīng)驗(yàn)，但研究結(jié)果僅由幾種單純的統(tǒng)計(jì)方法所得，難以全面、系統(tǒng)體現(xiàn)明清醫(yī)家辨痰治痰的學(xué)術(shù)思想，同時(shí)對(duì)結(jié)果的分析也受到筆者學(xué)術(shù)水平的制約。因此，關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類(lèi)分析等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)挖掘方法不失為深入挖掘醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)、用藥特點(diǎn)及學(xué)術(shù)思想的一種有效工具，而采用多種數(shù)據(jù)挖掘研究從不同角度分析明清醫(yī)案，相信定能得到更加客觀與有價(jià)值的闡釋[19-20]。