晉玉潔 李春娥

摘要：目的 通過運(yùn)用不同頻次的冰刺激來改善急性缺血性卒中患者吞咽障礙的效果。方法 將30例中風(fēng)急性期吞咽障礙患者隨機(jī)分為3組，每組10例，均給予常規(guī)的藥物治療及口腔冰刺激，A組為每日1次，B組為每日2次，C組為每日4次。采用SSA評分進(jìn)行效果評價(jià)，對比3組患者治療前后的SSA評分。結(jié)果 C組患者治療效果優(yōu)于A、B 2組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 每日4次的冰刺激可明顯改善中風(fēng)急性期患者的吞咽功能，提高患者的吞咽功能障礙評分，縮短患者的住院時間，減少并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用和推廣。

關(guān)鍵詞：不同頻次;冰刺激;急性缺血性腦卒中;吞咽障礙

中圖分類號：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2020）09-0090-03

中風(fēng)是由于內(nèi)傷積損，復(fù)因外邪侵襲，飲酒飽食，情志不遂，勞欲過度或跌仆努力，臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，風(fēng)火痰淤上犯于腦，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢于腦脈之外，腦髓神機(jī)受損，臨床以猝然昏撲，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，言語不利為主癥的疾病[1]。急性期為發(fā)病后2周以內(nèi)，急性期發(fā)生率多達(dá)51%[2]，中臟腑者可至1個月，急性期的護(hù)治以挽救生命為重點(diǎn)，輔以護(hù)理可減少后遺癥發(fā)生，促進(jìn)功能康復(fù)和提高生活質(zhì)量[3]。而且中風(fēng)中大部分會引起運(yùn)動、言語、感覺、吞咽、認(rèn)知及其他障礙，其中吞咽功能障礙是中風(fēng)最常見的并發(fā)癥[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約51%～78%的中風(fēng)患者急性期會出現(xiàn)吞咽困難的癥狀[5]，是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管的結(jié)構(gòu)和功能受損，不能安全有效地把食物正常送到胃內(nèi)的一個過程。導(dǎo)致體重減輕、反復(fù)肺部感染、誤吸性肺炎或反流性肺炎、進(jìn)食不足出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等情況[6]，嚴(yán)重影響患者的身心健康從而使其生活質(zhì)量明顯下降，延長住院時間及康復(fù)。本文選取30例中風(fēng)急性期吞咽障礙患者為研究對象，針對不同頻次冰刺激對中風(fēng)急性期患者吞咽障礙的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取30例中風(fēng)急性期吞咽功能障礙患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn);①經(jīng)頭顱CT和MRI檢查確診為中風(fēng)，且提示伴有吞咽障礙;②神志清醒，生命體征平穩(wěn)且未出現(xiàn)發(fā)熱或感染;③年齡>20歲且<60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦卒中所引發(fā)的吞咽功能障礙者;②精神失?；蛘J(rèn)知低下者;③依從性較差者;④伴有急性感染，或合并心、肝、腎等重大器官疾病者;⑤發(fā)病時間超過2周。采用隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT）的方法將患者分為3個組，分別給予A組每日1次冰刺激，B組每日2次冰刺激，C組每日4次冰刺激療法。

1.2 治療方法 3組患者均按照《急性缺血性腦血管病中西醫(yī)診療指南》解讀給予藥物治療及常規(guī)護(hù)理[7]。A組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上囑病人取30°～45°仰臥位或半臥位，全身放松，頸部微微彎曲，頭部略前傾，軀干直立，張口充分暴露會厭部，必要時使用開口器，用生理鹽水冰凍過自制的冰棍輕輕刺激前腭弓、軟腭、后腭弓、及咽后壁。囑患者張口，將舌盡力向外伸出，用冰紗棒刺激舌尖、舌體及舌根，左右頰肌，再舔下唇及左右口角，轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部，然后將舌縮回，如果患者不能自行進(jìn)行舌運(yùn)動，則護(hù)士可用紗布輕輕把持舌體，進(jìn)行上、下、左、右運(yùn)動，并將舌還回原處，輕托下頜閉口。上述一個完整操作為一輪，共做6輪治療，每輪之間間隔1 min。囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體并鼓腮，隨呼氣輕輕吐出，以促進(jìn)頰部及輪匝肌運(yùn)動，然后囑患者做空吞咽動作10次，每天1次于06：00進(jìn)行。B組患者的護(hù)理與A組相同，但頻次不同，為每天2次分別于06：00、20：00進(jìn)行。C組患者的護(hù)理與A組相同，但頻次不同，為每天4次，分別于06：00、12：00、18：00、24：00進(jìn)行。分別在治療7 d后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）進(jìn)行比較。

1.3 冰刺激棒制備 先把15cm消毒棉簽去除棉花部分，把一端木頭部分放入抽血的試管中，再在每個試管中加入2 mL生理鹽水，然后全部放入冰箱冷凍室中，-4℃冰凍1～2 h，置冰箱中速凍形成棒冰，取用時使用溫開水沖刷試管外側(cè)，取出生理鹽水冰棒，棒體頂部為圓弧狀。

1.4 吞咽功能評價(jià) 對比3組患者的臨床治療效果，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）在治療7 d后進(jìn)行比較。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）由Ellul等于1996年首先報(bào)道，經(jīng)科學(xué)設(shè)計(jì)專門用于評定患者的吞咽功能[8]，分為三個部分：（1）臨床檢查，包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，總分8～23分;（2）讓患者吞咽5 mL水3次，觀察有無喉運(yùn)動、重復(fù)吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分5～11分;（3）如上述無異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等，總分5～12分;該量表的最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），3組治療前后SSA評分比較采用t檢驗(yàn)，治療前、治療后3組的SSA評分比較采用方差分析，若存在組間差異，則進(jìn)一步使用Tukey檢驗(yàn)比較組間差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后SSA評分比較 治療前3組患者的吞咽功能評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療7 d后，C組的SSA評分的大于A組和B組，見表1。

根據(jù)分析結(jié)果顯示，3種治療方式治療的患者在治療前后的SSA評分之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為3種治療方式均有效果。3種治療方式治療的患者在治療前的SSA評分之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.474，P>0.05），可以認(rèn)為3組患者在治療前SSA評分沒有差別，患者接受3種治療方式治療后的SSA評分之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），可以認(rèn)為3種治療方式的治療效果有差別。

根據(jù)Tukey檢驗(yàn)顯示，治療后A組和B組之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以認(rèn)為A組和B組的治療效果沒有差別，C組與A組、B組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后下降值大于A組和B組下降值，可以認(rèn)為C組的治療效果優(yōu)于A組和B組。見表2。

3 討論

吞咽障礙一直是康復(fù)治療及護(hù)理的研究熱點(diǎn)之一，有效改善患者的吞咽能力對提高患者的生活自理能力、降低并發(fā)癥的發(fā)生率有重要意義。中風(fēng)多見于中年以上的患者，發(fā)病突然，發(fā)病后多有半身不遂，口眼歪斜，言語不利癥狀，重者則昏仆不省人事，甚至出現(xiàn)脫癥[9]。中風(fēng)后吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)70%，對中風(fēng)患者的生活質(zhì)量有巨大的影響[10]。有研究顯示吞咽障礙是因口咽部與食道肌肉、顱神經(jīng)、第 1～3頸神經(jīng)節(jié)段受到損傷而導(dǎo)致，吞咽困難通常在口咽期出現(xiàn)，很少出現(xiàn)在食管期，以咀嚼、食團(tuán)形成及移送困難 為主要表現(xiàn)，吞咽障礙容易引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，因此需要給予積極有效的治療[11]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為吞咽障礙屬竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，關(guān)竅閉阻。其病位本在大腦、標(biāo)在舌咽部，治應(yīng)調(diào)理髓海，通經(jīng)活絡(luò)，開關(guān)啟閉?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為吞咽障礙是由于舌運(yùn)動受限以及軟腭出現(xiàn)麻痹癥狀，導(dǎo)致患者口腔內(nèi)壓降低，食物在咽部進(jìn)入食管過程中缺少動力，且由于神經(jīng)受損，咽縮肌，咽提肌過度緊張，嚴(yán)重阻礙食物向食管下運(yùn)動，導(dǎo)致食物誤咽入喉頭氣管而發(fā)生嗆咳[12]。

傳統(tǒng)的康復(fù)手段大多數(shù)為被動康復(fù)，如面部咀嚼肌運(yùn)動訓(xùn)練、舌肌群運(yùn)動訓(xùn)練、喉部發(fā)聲訓(xùn)練、局部按摩、針刺激等康復(fù)訓(xùn)練，使其逐漸恢復(fù)敏感性，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。而冰刺激療法以直接對與吞咽有關(guān)的結(jié)構(gòu)如舌尖、舌體及舌根，左右頰肌等進(jìn)行寒冷刺激，通過直接的刺激引發(fā)局部肌肉黏膜主動收縮，以提高對食物的敏感性，同時冰刺激引起的主動收縮還可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎縮。冰刺激主要針對吞咽障礙患者吞咽反射延遲或消失癥狀，有效地提高軟腭和咽部的敏感性，增加感覺輸入，興奮運(yùn)動通路上的各級神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生，樹突側(cè)枝長芽及突觸閾值改變，發(fā)揮儲備或休眠狀態(tài)的神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，重建神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)功能重建，恢復(fù)其功能。冰刺激還能松弛高度緊張的面部、咽喉部肌肉，使吞咽反射順利進(jìn)行[13]。除此之外，冰刺激成本低，大部分患者可長期負(fù)擔(dān)，是一種更經(jīng)濟(jì)、易推廣、更易自我完成的新型治療方式，還可以使吞咽功能障礙在最短的時間內(nèi)恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。本文研究顯示C組每天4次的冰刺激治療的療效顯著高于A、B 2組，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述每日4次的冰刺激對急性缺血性腦卒中患者吞咽障礙療效顯著，具有臨床意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-04-01）