曹沙沙，蘇天昊，尉建安，王 砼，李 杰，李震馮，陳 廣，金 龍*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，2.胸外科，北京 100050)

圖1 記憶合金定位肺結(jié)節(jié)彈簧圈結(jié)構(gòu)圖 彈簧圈頭端為多環(huán)螺旋形，位于病灶鄰近1 cm內(nèi)肺組織內(nèi)；中段為直線形，F(xiàn)DWS-21G×120-10、FDWS-21G×120-20及FDWS-21G×120-30型號(hào)記憶合金定位彈簧圈中段長度分別為1、2、3 cm；尾端為單環(huán)螺旋形，留置于臟層胸膜表面

圖2 穿刺引導(dǎo)系統(tǒng) 推送桿尾端有黑色標(biāo)記；引導(dǎo)針內(nèi)裝載記憶合金定位彈簧圈；21G同軸穿刺針由針芯和針鞘組成，針鞘總長度10 cm，表面標(biāo)有刻度

隨著高分辨率螺旋CT的應(yīng)用，肺小結(jié)節(jié)檢出率逐年提高[1-2]。早期肺癌手術(shù)切除后患者5年生存率高達(dá)80%[3]，故早期診斷及根治對(duì)預(yù)后極為重要。目前電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)已廣泛用于切除肺結(jié)節(jié)，術(shù)中定位肺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確與否直接影響病灶切除成功率。VATS術(shù)中依靠傳統(tǒng)觸診或視診定位病灶部位失敗率較高[4]。目前已有多種術(shù)前定位方法用于VATS[4-6]，各有利弊，且尚缺乏專用于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的VATS術(shù)前定位手段及器材。本研究觀察本課題組自主設(shè)計(jì)研發(fā)的專用于VATS術(shù)前定位肺結(jié)節(jié)的記憶合金定位彈簧圈于CT引導(dǎo)下定位肺小結(jié)節(jié)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月—2020年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院收治的92例肺小結(jié)節(jié)(直徑≤2 cm)患者，均于VATS術(shù)前接受CT引導(dǎo)下記憶合金定位彈簧圈定位病灶；男31例，女61例，年齡28～78歲，平均(56.4±11.2)歲；共102個(gè)肺小結(jié)節(jié)，其中84例1個(gè)結(jié)節(jié)、6例2個(gè)、2例3個(gè)；結(jié)節(jié)直徑3～20 mm，平均(8.77±3.61)mm。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 64排容積CT機(jī)。掃描參數(shù)：①術(shù)前采用自動(dòng)管電流控制，管電壓120 kV，噪聲指數(shù)15，層厚5 mm，吸氣末掃描，1.25 mm層厚重建獲得用于診斷的CT圖像；②定位時(shí)針對(duì)肺小結(jié)節(jié)所在肺葉區(qū)域于自由呼吸狀態(tài)下以自動(dòng)管電流控制、管電壓120 kV、噪聲指數(shù)20、層厚5 mm進(jìn)行掃描，1.25 mm層厚重建。

采用本課題組自主研發(fā)設(shè)計(jì)的肺結(jié)節(jié)記憶合金(鎳鈦合金)定位彈簧圈(圖1) 定位病灶。根據(jù)術(shù)前胸部平掃CT圖像確定穿刺點(diǎn)并設(shè)計(jì)穿刺路徑，避開葉間裂、肝臟、血管等重要結(jié)構(gòu)，將針尖穿至肺小結(jié)節(jié)鄰近正常肺組織，避開病灶并保持與病灶垂直距離<1 cm[7-8]；對(duì)于胸膜下肺內(nèi)結(jié)節(jié)，將針尖穿至病灶鄰近正常肺組織，且與胸膜進(jìn)針點(diǎn)距離≥1 cm。將胸膜穿刺點(diǎn)與肺內(nèi)針尖定位點(diǎn)之間的距離定義為進(jìn)針深度，穿刺針進(jìn)針方向與地面垂直線的夾角(銳角)定義為進(jìn)針角度。根據(jù)進(jìn)針深度選擇適當(dāng)規(guī)格的記憶合金定位彈簧圈(圖1)。

經(jīng)穿刺點(diǎn)沿既定進(jìn)針深度及角度插入穿刺針，行CT掃描，調(diào)整穿刺針位置，直到穿刺針處于最佳位置，取出針芯并將引導(dǎo)針連接于針鞘尾端(圖2)。利用推送桿釋放記憶合金定位彈簧圈，保持針鞘不動(dòng)，將推送桿沿針鞘向肺內(nèi)推送至推送桿尾部標(biāo)記處(圖3)，使彈簧圈頭端于肺內(nèi)形成多環(huán)螺旋形；保持推送桿不動(dòng)，緩慢退出針鞘至推送桿標(biāo)記D處，釋放彈簧圈中段，使針鞘尖端位于肺臟層胸膜表面；保持針鞘不動(dòng)，以推送桿將彈簧圈全部推出針鞘外，彈簧圈尾端在肺臟層胸膜表面形成單環(huán)螺旋標(biāo)記，彈簧圈呈“啞鈴”狀結(jié)構(gòu)(圖4)。將針鞘拔出胸壁，而后再次行CT掃描，觀察彈簧圈與病灶的位置關(guān)系及有無氣胸、出血等并發(fā)癥。留取圖像供VATS術(shù)中參考。將患者妥送至病房，并囑臥床觀察2 h。

1.3 VATS操作 于彈簧圈定位后24 h內(nèi)施行VATS。根據(jù)胸腔鏡所見彈簧圈尾端定位指引(圖5A)，

圖3 推送桿標(biāo)記說明 FDWS-21G×120-10、FDWS-21G×120-20及FDWS-21G×120-30型號(hào)推送桿A、B及B、C標(biāo)記間距離均為5 mm，C、D標(biāo)記間距離分別為1、2、3 cm(對(duì)應(yīng)彈簧圈中段長度)

利用切割縫合器楔形切除肺部病灶，使切緣超過病灶2 cm。沿彈簧圈切開大體標(biāo)本，確定完整切除肺小結(jié)節(jié)(圖5B)。以冰凍切片為依據(jù)，對(duì)離體肺組織進(jìn)行診斷：如為原發(fā)性肺癌，根據(jù)術(shù)中所見、殘余肺功能及術(shù)前與患者溝通情況進(jìn)行綜合評(píng)估，決定是否行胸腔鏡下肺段或葉切除及淋巴結(jié)清掃；如為良性病變，則結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

92例共定位102個(gè)肺小結(jié)節(jié)，其中實(shí)性結(jié)節(jié)17個(gè)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)12個(gè)、磨玻璃結(jié)節(jié)73個(gè)，距離臟層胸膜0～48 mm，平均(12.56±10.15)mm；每個(gè)結(jié)節(jié)定位操作時(shí)間8～45 min，平均(17.26±5.92)min。102個(gè)結(jié)節(jié)中，100個(gè)定位成功，成功率98.04%(100/102)，術(shù)中觀察定位彈簧圈無脫落、斷裂，并于彈簧圈引導(dǎo)下順利切除病灶；2例(2個(gè)結(jié)節(jié))VATS術(shù)中發(fā)現(xiàn)彈簧圈從肺組織內(nèi)脫出并滯留于胸壁。11個(gè)結(jié)節(jié)(11/102，10.78%)定位后CT示少量氣胸，13個(gè)結(jié)節(jié)(13/102，12.75%)定位后CT示少量肺泡出血，對(duì)外科手術(shù)及病理取材均無影響，且均無癥狀而未予處理。

定位后24 h內(nèi)行VATS手術(shù)，92例VATS手術(shù)均成功，對(duì)彈簧圈脫落者亦根據(jù)臟層胸膜穿刺點(diǎn)定位并切除病灶，無中轉(zhuǎn)開胸病例。術(shù)后病理診斷為原發(fā)性肺癌67個(gè)(67/102，65.69%)，非典型腺瘤樣增生10個(gè)(10/102，9.80%)，肺轉(zhuǎn)移瘤3個(gè)(3/102，2.94%)，肺炎性病變16個(gè)(16/102，15.69%)，錯(cuò)構(gòu)瘤3個(gè)(3/102，2.94%)，其他良性病變3個(gè)(3/102，2.94%)。

3 討論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位具有費(fèi)用低、成功率高、手術(shù)耗時(shí)短、易操作等顯著優(yōu)勢，已成為臨床最常用的VATS術(shù)前定位方式[8]。文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺Hook-wire定位法成功率高，但定位導(dǎo)絲易移位甚至脫落。為保證手術(shù)成功，必須盡量縮短術(shù)前定位至VATS的時(shí)間間隔，一般應(yīng)在定位后30 min～2 h內(nèi)或在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)完成。本研究采用的記憶合金定位彈簧圈中段為直線形設(shè)計(jì)，可有效防止定位絲脫落或回縮，故不要求定位后立即手術(shù)，且不影響患者日?；顒?dòng)。

本組2例(2個(gè)結(jié)節(jié))彈簧圈脫落，原因可能為記憶合金定位彈簧圈尾端定位于胸壁內(nèi)，VATS術(shù)中抽出肺部氣體過于迅速，導(dǎo)致彈簧圈殘留于胸壁；彈簧圈尾端較少留于胸壁內(nèi)或位于胸壁部分較多、脫落風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，VATS術(shù)中應(yīng)控制抽氣速度，以器械將彈簧圈尾端緩慢自胸壁拖出至肺表面，保持其肺內(nèi)段留于肺組織內(nèi)，可有效避免彈簧圈脫落移位。

圖4 患者女，49歲，右肺上葉直徑10 mm部分實(shí)性結(jié)節(jié) CT引導(dǎo)下以記憶合金定位彈簧圈定位肺小結(jié)節(jié)，定位后彈簧圈頭端位于肺小結(jié)節(jié)鄰近肺組織內(nèi)，尾端位于臟層胸膜外，形成“啞鈴”狀結(jié)構(gòu)(箭) 圖5 患者女，68歲，左肺上葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，直徑10 mm A.VATS術(shù)中清晰可見留于肺表面的單環(huán)螺旋形彈簧圈尾端(箭)； B.沿彈簧圈切開肺楔形切除標(biāo)本，顯示灰白色肺小結(jié)節(jié)(箭)

通常認(rèn)為微彈簧圈定位并發(fā)癥發(fā)生率較低[11]，定位成功率較高，可達(dá)94.9%～100%[6,12]，且穩(wěn)定性較Hook-wire定位技術(shù)更好。目前有2種最常用的微彈簧圈定位方法，一種為將微彈簧圈完全留于肺內(nèi)，另一種是將微彈簧圈尾部留于肺表面(留尾法)。微彈簧圈完全留于肺內(nèi)時(shí)，VATS術(shù)中需觸診或X線透視輔助確定病灶位置，方能切除病灶，增加手術(shù)步驟及患者輻射劑量[11-13]。HU等[14-15]報(bào)道，VATS術(shù)中可直接觀察留尾法定位彈簧圈在臟層胸膜上的尾部標(biāo)記可使VATS術(shù)中無法觀察肺表面彈簧圈標(biāo)記而致手術(shù)失??；另一方面，推送導(dǎo)絲無刻度標(biāo)記，實(shí)施定位操作時(shí)，為達(dá)到精準(zhǔn)定位，需以特殊手法進(jìn)行額外標(biāo)記或重復(fù)CT掃描，增加操作的復(fù)雜性。本研究所用肺結(jié)節(jié)記憶合金定位彈簧圈專為肺結(jié)節(jié)VATS術(shù)前定位而設(shè)計(jì)、研發(fā)，在臟層胸膜外和肺結(jié)節(jié)周圍正常肺組織內(nèi)分別釋放其頭尾端，VATS術(shù)中易探尋尾端盤曲于臟層胸膜外的單環(huán)螺旋標(biāo)記，而后可通過彈簧圈的中段長度及頭端與病灶的位置關(guān)系來確定肺小結(jié)節(jié)位置，最終準(zhǔn)確切除病灶。此法不僅保留了微彈簧圈留尾法定位技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，還可彌補(bǔ)其不足：利用定位穿刺針和自身有標(biāo)記刻度的推送桿可實(shí)現(xiàn)快速精準(zhǔn)經(jīng)皮穿刺并準(zhǔn)確釋放彈簧圈，簡化精準(zhǔn)定位操作流程；記憶合金定位彈簧圈中段為直線形設(shè)計(jì)，可避免彈簧圈釋放后回縮，提高定位成功率；具有多種規(guī)格，定位術(shù)中可根據(jù)肺小結(jié)節(jié)與臟層胸膜的距離加以適當(dāng)選擇。本組定位肺小結(jié)節(jié)成功率達(dá)98.04%(100/102)，未見嚴(yán)重并發(fā)癥；11個(gè)結(jié)節(jié)在定位后患者出現(xiàn)少量氣胸，13個(gè)結(jié)節(jié)定位后患者出現(xiàn)少量肺泡出血，但均無臨床癥狀，無需特殊處理，提示該定位技術(shù)的安全性較高。

綜上所述，VATS前CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)記憶合金定位彈簧圈對(duì)于精準(zhǔn)定位肺小結(jié)節(jié)的效果好且安全。但本研究未與其他定位方法進(jìn)行對(duì)照分析，且樣本量小，有待進(jìn)一步觀察。