劉 波

(成都市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 611130)

圖1 UA抗血栓治療過(guò)程中出現(xiàn)腹直肌鞘巨大血腫 A.術(shù)前腹部CT； B、C.術(shù)后2天腹壁超聲聲像圖(B)及CDFI(C)

患者女，72歲，以“活動(dòng)后胸悶1周”入院；既往因冠心病接受冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。入院查體未見(jiàn)明顯異常。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4～V6低平或倒置；胸部X線片：心影增大，心胸比約0.59；心肌酶學(xué)標(biāo)志物陰性；臨床診斷：不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina, UA)，GRACE缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分145分，CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分27分。予抗血栓藥(抗血小板+抗凝)對(duì)癥治療，第1天血紅蛋白107 g/L，紅細(xì)胞比容35.0%。治療第7天患者出現(xiàn)腹痛，伴惡心、出汗，隨即呼之不應(yīng)，經(jīng)心肺復(fù)蘇后意識(shí)恢復(fù)，左側(cè)腹壁出現(xiàn)包塊伴觸痛；腹部CT示盆腔前方及左側(cè)盆腔壁13.2 cm×10.1 cm×10.6 cm團(tuán)塊狀混雜密度影(圖1A)；血紅蛋白67 g/L，紅細(xì)胞比容21.0%。立即停用抗血栓藥，予液體復(fù)蘇、止血及輸血等治療，期間腹壁包塊進(jìn)行性增大，靜脈泵入去甲腎上腺素1 μg/(kg·min)仍難以維持血壓，遂行開(kāi)腹探查術(shù)，見(jiàn)壁腹膜與肌層間20.0 cm×18.0 cm×10.0 cm血腫，上至臍下，下至恥骨結(jié)節(jié)，左至髂骨，右至腹直肌外緣，責(zé)任血管腹壁下動(dòng)脈，予以結(jié)扎。術(shù)后診斷：腹直肌鞘血腫(rectus sheath hematoma, RSH)(Ⅲ型)。術(shù)后2天腹部超聲示左側(cè)腹壁11.3 cm×2.3 cm低回聲團(tuán)(圖1B)，CDFI未見(jiàn)明顯血流信號(hào)(圖1C)。術(shù)后7天患者康復(fù)出院。

討論UA主要表現(xiàn)為心肌急性缺血，治療關(guān)鍵在于抗血栓，但抗血栓尤其是抗凝治療后自發(fā)性RSH發(fā)生率和嚴(yán)重程度均增加。因圍繞腹直肌鞘的肌肉腱膜可填塞出血部位，故多數(shù)RSH為自限性，保守治療即可，干預(yù)率僅8%～21%。RSH分為3型：Ⅰ型，單側(cè)肌內(nèi)血腫；Ⅱ型，單/雙側(cè)肌內(nèi)血腫并肌肉與腹橫筋膜間積血；Ⅲ型，腹直肌血腫并肌肉與腹橫筋膜間積血，突向腹膜和膀胱前間隙。Ⅰ、Ⅱ型RSH可于早期保守治療如臥床、鎮(zhèn)痛及加壓包扎等后完全吸收；Ⅲ型則需積極干預(yù)，如擴(kuò)容、止血等，血腫大、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，可經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞，如介入治療無(wú)效，則需外科手術(shù)結(jié)扎出血血管。本例屬于Ⅲ型RSH，于抗血栓治療UA過(guò)程中發(fā)生，病情危重，進(jìn)展快，終以手術(shù)結(jié)扎責(zé)任血管挽救了患者生命。