(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣西·南寧 530007)
隨著醫(yī)療理念及麻醉技術(shù)的發(fā)展,麻醉學(xué)逐漸向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變,對傳統(tǒng)的麻醉學(xué)臨床及教學(xué)理念及形式提出了新的挑戰(zhàn)。教學(xué)查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)中提升臨床思維和診治水平的重要途徑,是理論學(xué)習(xí)與臨床實踐的有機結(jié)合,在麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中發(fā)揮關(guān)鍵作用,教學(xué)查房的質(zhì)量高低直接影響學(xué)員的培訓(xùn)效果。而麻醉科臨床工作形式與其他臨床手術(shù)科室存在較大區(qū)別,如何選擇恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)查房形式是在麻醉科帶教老師中普遍存在的疑惑。廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉學(xué)教研室近年來實施 CTU形式教學(xué)查房,為評價其教學(xué)效果,探討基于CTU形式的教學(xué)查房對麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價值,我們納入規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行隨機化分組進(jìn)行對比研究。
研究對象為廣西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2019年8月至12月期間我院臨床麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員。
分組:隨機抽取20人作為實驗組,20人作為對照組。所有學(xué)員均完成輪轉(zhuǎn)手冊上得培訓(xùn)方案和并且輪轉(zhuǎn)時間相同。
教學(xué)查房的組織安排:按住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求,實施臨床麻醉教學(xué)查房制度,頻次為每兩周一次,基地定期組織全體帶教老師備課,明確階段內(nèi)教學(xué)查房的教學(xué)目標(biāo)、對象、內(nèi)容、方法和教師、CTU小組成員安排等。教學(xué)查房由一名聘任主治醫(yī)師3年以上醫(yī)師主持。教學(xué)查房的參與程度和表現(xiàn)作為住院醫(yī)師完成培訓(xùn)和出科考核的重要指標(biāo)之一。
(1)CTU教學(xué)查房。①指導(dǎo)老師準(zhǔn)備。指導(dǎo)老師選擇麻醉學(xué)亞專業(yè)中的典型病例,明確教學(xué)目標(biāo),書寫查房教案,依據(jù)教學(xué)大綱,從病因、病理生理特點、癥狀、診斷、麻醉處理方案、麻醉管理要點等環(huán)節(jié)準(zhǔn)備具有典型教學(xué)意義的問題,結(jié)合病例的疑點、難點查找相關(guān)醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展,準(zhǔn)備好相應(yīng)文獻(xiàn)或參考書籍。②患者準(zhǔn)備。提前與患者溝通教學(xué)查房的目的及時間,取得患者理解與配合。③學(xué)員準(zhǔn)備。查房前 2-3天指導(dǎo)老師向?qū)W生發(fā)布通知查房病例的科室、床號、疾病、查房時間及CTU小組名單,學(xué)員需提前了解患者病情及診療經(jīng)過。指定一位一年級住院醫(yī)師準(zhǔn)備病歷匯報的 PPT;二年級學(xué)員需準(zhǔn)備相應(yīng)的查體。三年級學(xué)員需掌握患者近期病情演變及診療全過程,并提前查閱相關(guān)的專業(yè)教材、最新的診治指南和專家共識等相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)患者病史和疾病特點提出自己的問題及見解。④護(hù)士準(zhǔn)備。麻醉護(hù)士需參與教學(xué)查房,明確所查患者有關(guān)護(hù)理和醫(yī)護(hù)配合的內(nèi)容。
(2)普通教學(xué)查房,按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中麻醉專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則要求由帶教教師按標(biāo)準(zhǔn)流程實施?;贑TU形式的教學(xué)查房的步驟分為:術(shù)前訪視、病史匯報、體格檢查、分析討論、總結(jié)等步驟。在CTU形式的教學(xué)查房中,教學(xué)主要由高學(xué)年學(xué)員組織教學(xué)小組進(jìn)行討論,以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(ProblemBasedLearning,PBL)提出問題。此外,三年級學(xué)員對患者耐受麻醉、手術(shù)的安全性進(jìn)行評估,提出擬行麻醉方案,告知護(hù)士需要護(hù)理上注意的特殊要求,并向指導(dǎo)老師提出該病例還需要思考的內(nèi)容。主查教師對各年級住培醫(yī)師進(jìn)行啟發(fā)和引導(dǎo),鼓勵發(fā)言、提問、討論;結(jié)合病例適時引入最新的指南、專家共識及專業(yè)英語詞匯,幫助住培醫(yī)師掌握正確的臨床麻醉邏輯思維方法。
學(xué)員對本次教學(xué)查房的內(nèi)容予以簡要的小結(jié),總結(jié)教學(xué)查房的收獲及知識點掌握情況。主查教師對該次教學(xué)查房的效果進(jìn)行歸納總結(jié),對學(xué)員表現(xiàn)的優(yōu)缺點進(jìn)行點評,根據(jù)教學(xué)查房的重點和難點布置課后思考題,提出相關(guān)的參考文獻(xiàn)與書籍、網(wǎng)站,便于住培醫(yī)師課后學(xué)習(xí),并提出下一次教學(xué)查房內(nèi)容以便預(yù)習(xí)。
教學(xué)評價。對教學(xué)效果的量化評價由入科與出科理論考試組成。學(xué)員入科隨機分組后即進(jìn)行入科理論考試作為評估基線理論水平。兩組經(jīng)不同的教學(xué)查房模式訓(xùn)練后,在出科時同時進(jìn)行出科理論考試。理論考試試題總分為100分,考試時間60分鐘。其中單項最佳選擇題選擇題50題,每題1分共50分,簡答題5題每題5分,共25分,論述題四題,前三題每題5分,最后一題10分,共25分。
統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,實驗組和對照組之間數(shù)據(jù)分析采用t檢驗。P<0.05定義為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
(1)對照組與實驗組基線理論成績對比。
如表1所示,對照組與實驗組學(xué)生基線時理論成績對比,兩組各項分值未見顯著差異(P>0.05)。
表1:對照組與實驗組學(xué)生入科理論成績對比(x±s,分)
(2)實施不同形式的教學(xué)查房后,對照組與實驗組學(xué)生理論成績對比。
表2:對照組和實驗組學(xué)生出科理論成績對比(x±s,分)
對照組及實驗組進(jìn)行分組帶教。實施普通教學(xué)查房與CTU教學(xué)查房的教師來組同一教研室,并實行流動進(jìn)行輪換,可認(rèn)為兩組帶教老師的教學(xué)水平一致。對照組和實驗組入科各項答題成績均未見顯著差別,可認(rèn)為兩組基線理論水平相當(dāng)。經(jīng)不同教學(xué)方法教學(xué)后出科考試兩組成績出現(xiàn)顯著差異,實驗組理論成績更優(yōu),說明CTU形式教學(xué)查房教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)查房。
臨床教學(xué)單元(clinical teaching unit,CTU)最早由Evans提出,是指由不同層次的醫(yī)生組成教學(xué)小組,由組長引導(dǎo)各級醫(yī)生,尤其是低年資醫(yī)生的主觀能動性,年輕醫(yī)生在臨床醫(yī)療及教學(xué)活動中發(fā)揮核心/主導(dǎo)的作用,指導(dǎo)老師主要負(fù)責(zé)督查、引領(lǐng)。經(jīng)過多年發(fā)展,CTU教學(xué)形式逐漸優(yōu)化及細(xì)化,衍生出各種教學(xué)形式,其中CTU形式的教學(xué)查房在近年逐漸引起重視,在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中開始應(yīng)用。其教學(xué)模式分四步:第一步是一年級醫(yī)師匯報病史,二年級學(xué)員補充;第二步是二年級學(xué)員總結(jié)病史并核查重要體征;第三步是三年級學(xué)員組織教學(xué)小組進(jìn)行討論,制定診療方案;第四步是帶教教師點評,指導(dǎo),糾正并審定診療方案。與傳統(tǒng)教學(xué)查房的最大不同是 CTU形式教學(xué)查房大大增加了學(xué)員的參與度與思辨過程。學(xué)員由傳統(tǒng)的被動式的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃邮降膶W(xué)習(xí)。結(jié)合PBL等教學(xué)手段,能大大提高學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動性,增加了學(xué)員的參與度,加深了學(xué)習(xí)的印象與記憶,取得良好的教學(xué)效果。
在傳統(tǒng)麻醉學(xué)向圍手術(shù)期的變革中,以患者為中心的理念深入人心。在此背景和形勢下,對麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也提出了更高的要求。教學(xué)查房是住培醫(yī)師對臨床醫(yī)學(xué)理論知識向?qū)嵺`應(yīng)用轉(zhuǎn)化的學(xué)習(xí)過程,而CTU模式以學(xué)生為主導(dǎo),能明顯提升學(xué)員的理論成績。綜上所述,CTU作為一種教學(xué)方法改革,對學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力的培訓(xùn)有著積極意義,值得在麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用。