黃敏敏，王勤燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

食管異物為消化內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一,癥狀表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、異物梗阻感、反酸等，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)食管糜爛潰瘍、食管穿孔、撕裂傷、食管周圍炎或周圍膿腫、氣管食管瘺及大血管破裂等多種并發(fā)癥,嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。攝入邊緣鋒利且欠規(guī)則異物均屬于疑難危險(xiǎn)食管異物,如帶鉤義齒、牙刷、巨大魚骨等，此類食管異物是造成嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。食管異物的內(nèi)鏡下處理具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快和費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[4]。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院使用透明帽套于胃鏡前端，把異物通過(guò)異物鉗鉗取或圈套器套出，但對(duì)于疑難危險(xiǎn)異物，普通的方法極易造成食管壁損傷。2018年6月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院胃鏡室采用雙通道胃鏡，圈套器聯(lián)合自制喇叭口樣橡膠異物保護(hù)套順利取出一枚疑難危險(xiǎn)食管異物，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，54歲，2018年6月8日18：00因主訴“5 h前進(jìn)食魚后胸痛明顯，伴異物感”，外院CT檢查提示食管中段異物，急診擬“食管異物”收治入院。復(fù)查CT提示主動(dòng)脈下緣水平腔內(nèi)見(jiàn)約3 cm高密度影，局部穿孔尚不能完全除外。入院查體生命體征正常，無(wú)胸悶氣急、惡心嘔吐及嘔血情況，無(wú)腹痛反跳痛，血常規(guī)及凝血功能正常，患者既往體健，無(wú)基礎(chǔ)疾病，主訴胸骨后刺痛，疼痛評(píng)分5分，吞咽時(shí)明顯。消化科擬急診取異物術(shù)，但因該異物位置處于主動(dòng)脈弓下緣，有穿孔及主動(dòng)脈大出血風(fēng)險(xiǎn)，故選擇胸外科手術(shù)準(zhǔn)備前提下行胃鏡下取異物術(shù)。入院當(dāng)日23：00患者在手術(shù)室，采用全身麻醉，通過(guò)雙通道胃鏡順利取出一枚3.0 cm×4.5 cm刀片樣魚骨，用時(shí)30 min。術(shù)后予禁飲、禁食、護(hù)胃、補(bǔ)液及抗感染治療，患者逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，主訴無(wú)明顯胸悶胸痛不適，6月11日治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1患者準(zhǔn)備

因患者空腹已5 h且進(jìn)食量不多，考慮情況緊急，予開通2條靜脈通路，啟動(dòng)急診手術(shù)流程，為預(yù)防術(shù)中黏膜撕裂穿孔或主動(dòng)脈損傷，術(shù)前依據(jù)患者情況予備血。本例患者出現(xiàn)食管異物感、疼痛，加之對(duì)手術(shù)知識(shí)的缺乏，感到恐懼、焦慮，患者在進(jìn)入手術(shù)室后因擔(dān)心預(yù)后及術(shù)中并發(fā)癥，有全身肌肉緊張與情緒煩躁情況。內(nèi)鏡護(hù)士充分與患者溝通，為其提供心理支持，耐心解釋胃鏡手術(shù)的目的、意義、安全性，并且告知患者在取異物檢查中會(huì)全程陪同，經(jīng)心理支持后該患者逐漸放松，配合治療。

2.1.2物品及器械準(zhǔn)備

選擇某品牌胃鏡主機(jī)及雙通道鏡，主機(jī)鏡頭清晰度高，可以較好的在胃鏡視野下觀察黏膜及血管情況，針對(duì)異物性狀，嵌頓位置與周圍血管的關(guān)系，選用的雙通道鏡有2個(gè)活檢腔道，一側(cè)腔道內(nèi)徑為2.8 mm，另一側(cè)為3.7 mm，足以通過(guò)內(nèi)鏡下所有附件，準(zhǔn)備異物鉗、圈套器、牙墊。利用現(xiàn)有材料自制了喇叭口樣橡膠異物保護(hù)套，制作方法：取1只一次性滅菌手套，剪下大拇指指套，長(zhǎng)度大約為6 cm，剪成喇叭口樣，指端(口徑較小一端)剪開，并用膠帶綁于雙腔鏡前端。使用A側(cè)活檢腔道用異物鉗鉗住橡膠手指套喇叭口端，將橡膠手指套拉至內(nèi)鏡前端，并將異物鉗前端稍許超出鏡面，以不影響內(nèi)鏡視野為準(zhǔn)，自制喇叭口樣橡膠異物保護(hù)套示意圖見(jiàn)圖1。附件及器械均經(jīng)體外自測(cè)，確保功能正常后進(jìn)入患者體內(nèi)。

圖1 自制喇叭口樣橡膠異物保護(hù)套示意圖

2.2 術(shù)中配合

患者在手術(shù)前1 min口服2%利多卡因膠漿10 ml，并在咽喉部停留10 s咽下，平躺后予心電監(jiān)護(hù)、全身麻醉，麻醉成功后取左側(cè)臥位，左腿伸直，右腿自然彎曲，將綁帶牙墊墊于患者口腔內(nèi)，使用雙通道胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者情況，如劇烈嗆咳應(yīng)立即停止檢查并退出胃鏡，防止異物嵌入食管黏膜。術(shù)中可見(jiàn)食管黏膜損傷明顯，食管呈條索狀，黏膜發(fā)紅，未發(fā)現(xiàn)可疑穿孔，見(jiàn)食管中下段有一不規(guī)則刀片樣魚骨，考慮如使用異物鉗容易打滑極難鉗取，選擇使用B側(cè)活檢孔道伸入圈套器，將圈套器釋放至最大程度，套牢異物后收緊，拉至胃鏡前端，同時(shí)將A側(cè)活檢孔道的異物鉗往前伸出時(shí)，自制喇叭口樣橡膠異物保護(hù)套自動(dòng)將異物包裹，避免在鉗出時(shí)誤傷食管黏膜及周邊大血管。取出時(shí)經(jīng)過(guò)食管的3個(gè)生理性狹窄，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免異物滑動(dòng)和拖動(dòng)時(shí)對(duì)食管的損傷。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，無(wú)明顯出血，無(wú)食管黏膜出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后宣教

患者誤吞異物后食管黏膜有不同程度的損傷，予術(shù)后禁食、禁飲2 d，心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、護(hù)胃、抗感染治療，密切觀察有無(wú)術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。2 d后進(jìn)食溫涼半流質(zhì)食物，宣教不可食用粗纖維及辛辣刺激食物，少量多餐?；颊哌M(jìn)食后無(wú)明顯不適，指導(dǎo)1周后進(jìn)食軟食，不適隨診。

3 小結(jié)

本例患者異物較大，且為疑難高危異物，如行外科手術(shù)，患者需承擔(dān)較高的手術(shù)費(fèi)用且治療時(shí)間延長(zhǎng)。經(jīng)術(shù)前充分評(píng)估準(zhǔn)備，做好患者的心理護(hù)理，取得其信任與配合。術(shù)中針對(duì)異物性狀、位置與周圍血管的關(guān)系，應(yīng)用雙通道胃鏡聯(lián)合圈套器+自制喇叭口樣橡膠異物保護(hù)套順利取出疑難高危異物，未發(fā)生食管黏膜出血及穿孔等并發(fā)癥。