魏惠燕，胡宏鴦，湯磊雯，黃 晨，吳巧玉，陳芳芳，李愛妮，萬方圓

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

難愈性傷口是指由于傷口感染、異物殘留等因素導(dǎo)致傷口愈合過程受阻、愈合時(shí)間超過兩個(gè)星期的傷口，包括壓力性損傷、糖尿病足、靜脈性潰瘍、外傷所形成的肉芽創(chuàng)面損傷、Ⅲ度燒傷或燙傷創(chuàng)面、切口嚴(yán)重感染、腸瘺等[1]。難愈性傷口因愈合周期長(zhǎng)，愈合過程會(huì)呈現(xiàn)不同的組織形態(tài)和特點(diǎn)，需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估傷口的狀況，才能實(shí)施相應(yīng)治療。臨床上，難愈性傷口的診治一般是通過護(hù)理會(huì)診實(shí)現(xiàn)，由臨床醫(yī)生或護(hù)士發(fā)起會(huì)診需求，由傷口?？谱o(hù)士為患者制定階段化個(gè)性化的治療方案，再將相關(guān)內(nèi)容記錄并交由病房醫(yī)生或護(hù)士實(shí)施[2]。現(xiàn)階段，護(hù)理會(huì)診通常是依托電子病歷中的會(huì)診系統(tǒng)進(jìn)行，并不能滿足傷口護(hù)理這類實(shí)踐性強(qiáng)、操作復(fù)雜且信息量大的護(hù)理會(huì)診需求。本研究采用循證方法，通過查閱文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合專家和臨床醫(yī)護(hù)意見及患者需求進(jìn)行循證改進(jìn)，開發(fā)難愈性傷口護(hù)理會(huì)診可視化信息平臺(tái)并予以應(yīng)用，收到較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用目的抽樣法選取內(nèi)分泌科、ICU、心內(nèi)科、血管外科、神經(jīng)外科、腫瘤科共6個(gè)難愈性傷口常見科室的臨床護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：工作1年以上，愿意配合本研究各項(xiàng)工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：前期已接受過難愈性傷口診療規(guī)范培訓(xùn)，不直接參與患者臨床治療。符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士61人，按照工號(hào)從小到大排列并按順序編號(hào)，奇數(shù)編號(hào)為對(duì)照組，偶數(shù)為觀察組。對(duì)照組31人，工齡(5.29±5.16)年，其中責(zé)任組長(zhǎng)8人、責(zé)任護(hù)士23人，主管護(hù)師8人、護(hù)師14人、護(hù)士9人；觀察組30人，工齡(5.98±4.94)年，其中責(zé)任組長(zhǎng)9人、責(zé)任護(hù)士21人，主管護(hù)師10人、護(hù)師13人、護(hù)士7人。兩組護(hù)士的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組采用原有電子護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)和模式，由傷口?？谱o(hù)士進(jìn)行傷口會(huì)診，會(huì)診過程?？谱o(hù)士對(duì)當(dāng)班臨床護(hù)士行操作演示，操作結(jié)束回復(fù)會(huì)診意見，由當(dāng)班臨床護(hù)士根據(jù)電子護(hù)理會(huì)診單的內(nèi)容，通過口頭描述和查看電子護(hù)理會(huì)診系統(tǒng)進(jìn)行連續(xù)4～6人班班交接處理。觀察組采用循證改進(jìn)后的護(hù)理會(huì)診可視化信息管理平臺(tái)和模式。

1.2.1問題確立

成立循證小組，成員共11人，除項(xiàng)目負(fù)責(zé)人外，其余小組成員2人一組，每組分別擔(dān)任循證護(hù)理的五個(gè)步驟(問題確立、證據(jù)綜合、轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒、整合實(shí)踐、效果評(píng)價(jià))的階段負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)階段任務(wù)的分工和進(jìn)展，所有成員共同參與整個(gè)項(xiàng)目的每個(gè)階段，組員均為醫(yī)院循證委員會(huì)骨干成員，經(jīng)過系統(tǒng)的循證培訓(xùn)，具有良好的科研能力和較強(qiáng)的外語水平。循證小組針對(duì)難愈性傷口護(hù)理會(huì)診的現(xiàn)狀，根據(jù)各類難愈性傷口的特點(diǎn)及進(jìn)展，聯(lián)系實(shí)際工作情況，按照循證護(hù)理原則[3]，建立PICO模型。P(population)：臨床醫(yī)護(hù)人員；I(interventions)：改進(jìn)后的難愈性傷口護(hù)理會(huì)診方式；C(comparisons)：現(xiàn)有的難愈性傷口護(hù)理會(huì)診方式；O(outcomes)：加強(qiáng)信息傳遞的有效性，提高臨床醫(yī)護(hù)人員難愈性傷口護(hù)理的操作能力。

1.2.2證據(jù)綜合

1.2.2.1 檢索策略

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)內(nèi)外發(fā)表的難愈性傷口的護(hù)理會(huì)診(包括換藥流程、方法、效果等)相關(guān)的中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：通過各種渠道檢索無法獲得全文或僅有摘要，信函通知，質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn)，中英文之外的文獻(xiàn)等。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫主要檢索了中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普、萬方和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)；國(guó)外數(shù)據(jù)庫主要檢索了Cochrane、PubMed、Medline、Embase、JBI、Ovid。檢索時(shí)間為2005年1月至2016年12月。中文數(shù)據(jù)庫的檢索詞為“難愈性傷口”“慢性潰瘍”“體表慢性潰瘍”“壓瘡”“教學(xué)培訓(xùn)”“會(huì)診”“信息傳遞”“操作技能”“皮膚管理”；外文數(shù)據(jù)庫的檢索詞為“chronic wound”“venous ulcers”“teaching”“education”“consultations”“information transfer”“manipulative skill”“skin management”等。采用關(guān)鍵詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2.2.2 檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫共檢索到8 182篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)泛讀后剔除相關(guān)性小、重復(fù)或低質(zhì)量文獻(xiàn)；剩余57篇經(jīng)全文通讀、小組討論，最后篩選出與項(xiàng)目相關(guān)性最強(qiáng)的文獻(xiàn)29篇，其中中文文獻(xiàn)21篇，英文文獻(xiàn)8篇，文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果見圖1。對(duì)納入文獻(xiàn)采用美國(guó)Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定方法[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)。循證小組成員2人一組，負(fù)責(zé)4～7篇文獻(xiàn)，對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立分析，各自完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)級(jí)別評(píng)定后，進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧或疑問討論協(xié)商判定或請(qǐng)第三方裁決，最終形成統(tǒng)一意見。

1.2.2.3 專家意見

邀請(qǐng)5名臨床專家進(jìn)行面對(duì)面交流，其中包括2名國(guó)際腸造口治療師、1名皮膚科專家、1名護(hù)理信息專家、1名護(hù)理管理專家，主要就難愈性傷口護(hù)理會(huì)診可視化信息平臺(tái)的科學(xué)性和操作的可行性進(jìn)行探討。共形成5條意見：評(píng)估內(nèi)容包括全身及局部，能提取影響因素；有最新的傷口診治理念，傷口進(jìn)展必須進(jìn)行有效記錄，圖文并茂；在現(xiàn)有的醫(yī)院信息平臺(tái)上拓展模塊，可自動(dòng)提取一些相關(guān)信息，再根據(jù)傷口治療特殊性設(shè)置項(xiàng)目；充分利用床邊現(xiàn)有的多媒體設(shè)備，如手持終端(PDA)、平板電腦；提供臨床使用的便捷性和有效性。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

1.2.2.4 臨床醫(yī)護(hù)人員意見與建議

實(shí)地調(diào)查5名傷口?？谱o(hù)士和25名難愈性傷口高發(fā)科室臨床醫(yī)護(hù)人員，了解難愈性傷口護(hù)理會(huì)診的工作方式及需求，總結(jié)出難愈性傷口護(hù)理會(huì)診與交班的現(xiàn)狀及存在問題。專科護(hù)士的觀點(diǎn)主要有：會(huì)診系統(tǒng)的記錄需便捷、全面；通過會(huì)診系統(tǒng)，操作方法能有效傳遞；減少同一方案的重復(fù)會(huì)診；會(huì)診系統(tǒng)可以提供給臨床醫(yī)護(hù)人員有效的指導(dǎo)。臨床醫(yī)護(hù)人員的意見和建議為：會(huì)診意見應(yīng)清晰可理解，會(huì)診信息能有效傳遞，操作實(shí)施有把握，能獲得患者及家屬的認(rèn)可。

1.2.2.5 患者需求

小組成員通過訪談方式，調(diào)查了難愈性傷口患者及家屬對(duì)治療過程的意見和建議，并記錄需求。采用“親和圖法(KJ法)”對(duì)收集到的資料加以歸納整理[5]，并按“柏拉圖法則”，取前80%患者及家屬的需求點(diǎn)予以采納。歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)患者及家屬希望獲得臨床專家的持續(xù)關(guān)注和最大支持，對(duì)難愈性傷口的需求主要集中在同質(zhì)化診療、快速康復(fù)和節(jié)省費(fèi)用等方面。

1.2.3證據(jù)總結(jié)

通過對(duì)納入文獻(xiàn)的轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒，總結(jié)出難愈性傷口護(hù)理會(huì)診改進(jìn)的相關(guān)證據(jù)，見表1。

1.2.4循證改進(jìn)實(shí)踐

1.2.4.1 護(hù)理會(huì)診可視化信息平臺(tái)內(nèi)容的構(gòu)建

通過對(duì)納入文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)與轉(zhuǎn)化，并結(jié)合臨床專家和臨床醫(yī)護(hù)人員的意見以及患者的需求，完善難愈性傷口護(hù)理可視化信息平臺(tái)的內(nèi)容。平臺(tái)的具體內(nèi)容包括患者信息評(píng)估模塊、方案制定及實(shí)施模塊、信息交互模塊?；颊咝畔⒃u(píng)估模塊：患者一般信息采集子模塊，包括患者姓名、性別、年齡、活動(dòng)狀態(tài)、傷口部位、發(fā)生時(shí)間、首次干預(yù)時(shí)間、歷次干預(yù)方法、傷口的診斷等，可分別記錄在該模塊中；傷口評(píng)估子模塊，基于慢性傷口相關(guān)的全身和局部因素，設(shè)計(jì)完整的評(píng)估表，包括有無影響傷口愈合的伴發(fā)疾病及用藥情況，利用傷口評(píng)估三角[6]，通過傷口、傷口邊緣、傷口周圍皮膚三方面來評(píng)估傷口大小、深度、有無潛行、竇道、瘺管、傷口組織形態(tài)、肉芽組織是否正常，滲出液的量、氣味、性質(zhì)，傷口邊緣有無表皮移行、有無增厚、內(nèi)卷，傷口周圍組織溫度，是否水腫、發(fā)紅、色素沉著及皮膚干燥等情況。方案制定和實(shí)施模塊：基于傷口床準(zhǔn)備的TIME原則[7]，濕性愈合理念和新型敷料的臨床應(yīng)用，設(shè)計(jì)傷口處置方案記錄表，記錄處置前傷口的狀態(tài)、處置方法及理由、下一步建議等，利用拍照或攝像系統(tǒng)，結(jié)合文字描述將傷口處置方法按照先后順序記錄到界面，包括傷口的狀態(tài)、所選擇的方案、該方案的具體操作步驟、操作完成后的狀態(tài)等。信息交互模塊：借助該模塊，傷口?？谱o(hù)士與臨床醫(yī)護(hù)人員之間、臨床醫(yī)護(hù)人員班與班之間的交接無需交待傷口具體情況及會(huì)診細(xì)節(jié)，當(dāng)需要進(jìn)行傷口管理和處置時(shí)，臨床醫(yī)護(hù)人員可以隨時(shí)在平臺(tái)中查看，即保證了信息被完整傳遞的同時(shí)，也節(jié)省了交班的時(shí)間；同時(shí)模塊設(shè)置了信息化的反饋和提醒子模塊，傷口?？谱o(hù)士也可以通過系統(tǒng)追蹤和監(jiān)控患者傷口狀態(tài)，并與臨床醫(yī)護(hù)進(jìn)行溝通，同時(shí)根據(jù)?？谱o(hù)士制定的換藥頻率，設(shè)定提醒日期，通過推送消息，提醒臨床醫(yī)護(hù)人員處理，提醒?？谱o(hù)士進(jìn)行隨訪和調(diào)整方案，保證傷口治療的連續(xù)性。

1.2.4.2 難愈性傷口護(hù)理會(huì)診臨床實(shí)踐

修改難愈性傷口護(hù)理會(huì)診流程，將信息平臺(tái)的使用寫入流程，并形成制度，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)后納入醫(yī)院制度中，保證臨床實(shí)施的有效性。將難愈性傷口護(hù)理信息系統(tǒng)嵌入院內(nèi)局域網(wǎng)電子信息系統(tǒng)前，采用模擬教學(xué)法，在示教室對(duì)難愈性傷口常見科室的臨床護(hù)士集中培訓(xùn)。培訓(xùn)后將護(hù)理會(huì)診可視化信息管理平臺(tái)和模式應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，由傷口?？谱o(hù)士會(huì)診，使用PDA開啟結(jié)構(gòu)化護(hù)理會(huì)診界面，操作前進(jìn)行傷口評(píng)估及記錄，并制定傷口處理方案及記錄，操作過程對(duì)當(dāng)班臨床護(hù)士進(jìn)行操作演示，并采用PDA拍攝操作步驟，會(huì)診記錄在操作結(jié)束的時(shí)候同時(shí)完成，由臨床護(hù)士根據(jù)護(hù)理會(huì)診可視化平臺(tái)中的內(nèi)容進(jìn)行連續(xù)4～6人班班交接，臨床護(hù)士也可以在工作間隙、操作前對(duì)操作方法進(jìn)行學(xué)習(xí)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

傷口?？谱o(hù)士制訂定統(tǒng)一的考核評(píng)分表，針對(duì)難愈性傷口換藥流程中每個(gè)步驟的重要性設(shè)置分值及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)每個(gè)步驟護(hù)士操作能力給定分值，包括換藥操作準(zhǔn)確性和信息傳達(dá)準(zhǔn)確性，總分100分，由傷口專科護(hù)士分別對(duì)兩組護(hù)士進(jìn)行考核。考核時(shí)記錄護(hù)士在逐級(jí)交接班中的位置，通過對(duì)比前后2名護(hù)士的得分，評(píng)估信息傳遞的有效性。

2 結(jié)果

兩組護(hù)士在傷口專科護(hù)士會(huì)診后，首次及總體的操作能力得分比較見表2。按各次交接分層對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)交接班過程中，觀察組護(hù)士操作能力得分曲線基本穩(wěn)定在90分以上，而對(duì)照組會(huì)隨著交班次數(shù)的增加，得分逐漸下降，尤其是在第5次交班后，有大幅下降過程，各次交班護(hù)士操作能力比較見圖2。

表2 兩組護(hù)士在傷口專科護(hù)士會(huì)診后

圖2 各次交班護(hù)士操作能力比較

3 討論

3.1 難愈性傷口護(hù)理會(huì)診流程的循證改進(jìn)對(duì)臨床護(hù)士換藥操作能力的影響

現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)傷口專科護(hù)士相對(duì)缺乏[8]，針對(duì)伴有難愈性傷口的住院患者，通常采取的是?？谱o(hù)士會(huì)診的模式。本研究基于循證，改進(jìn)了難愈性傷口護(hù)理會(huì)診流程，并通過實(shí)踐驗(yàn)證了應(yīng)用難愈性傷口護(hù)理會(huì)診平臺(tái)，可以更準(zhǔn)確、更全面地傳遞?？谱o(hù)士的會(huì)診信息，保證傷口護(hù)理工作的連續(xù)性、整體性、安全性。 教育心理學(xué)研究結(jié)果顯示，就學(xué)習(xí)效率而言，視覺占83%，聽覺占11%，而視聽覺器官并用，其獲取知識(shí)的效率可高達(dá)94%[9]。護(hù)理會(huì)診可視化信息平臺(tái)不僅包括了靜態(tài)的病案信息，還利用信息技術(shù)將文本、圖像、聲音結(jié)合起來，構(gòu)成多媒體的綜合系統(tǒng)[10-11]，可以提高信息傳遞的效果。研究結(jié)果顯示，?？谱o(hù)士首次與當(dāng)班臨床護(hù)士的交接班后，觀察組操作能力評(píng)分為(97.1±3.2)分，高于對(duì)照組的(88.3±7.9)分?？傮w操作能力評(píng)分觀察組為(94.0±8.4)分，高于對(duì)照組的(79.0±10.8)分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在后續(xù)班班交接過程中，觀察組操作分?jǐn)?shù)較穩(wěn)定，而對(duì)照組隨著交班人次的增加，操作能力逐漸下降，即信息傳遞的班次越多，效果越差。表明通過難愈性傷口護(hù)理會(huì)診可視化信息平臺(tái)可以更準(zhǔn)確更全面地接受?？谱o(hù)士的會(huì)診信息，使?？谱o(hù)士的傷口治療方案有效地落實(shí)，多次交接班后仍保持較高的準(zhǔn)確性，保證了臨床護(hù)士換藥操作能力的同質(zhì)化。

3.2 未來研究方向

下一步，研究團(tuán)隊(duì)計(jì)劃將難愈性傷口護(hù)理會(huì)診可視化信息系統(tǒng)嵌入院內(nèi)局域網(wǎng)電子信息系統(tǒng)中。利用信息技術(shù)將電子病歷中靜態(tài)的病案信息文本與圖像、聲音結(jié)合起來，構(gòu)成多媒體圖文化的綜合電子病歷，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員全面掌握傷口的治療方案并傳遞、隨時(shí)獲取診治方法、及時(shí)與專科護(hù)士溝通交流。?？谱o(hù)士需針對(duì)難愈性傷口操作性強(qiáng)、信息量大的特點(diǎn)，制定出傷口床準(zhǔn)備的管理方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)，提出主要病因、處理措施及作用、預(yù)期臨床效果，為臨床醫(yī)護(hù)人員在傷口護(hù)理和管理方面提供標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)。