范小清，薛盛龍，金麗清，楊玲玲

龍港市人民醫(yī)院，浙江溫州 325802

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是當(dāng)今臨床常見(jiàn)的心血管疾病之一，也是全球性的公共健康問(wèn)題，具有患病率高、病死率高、再住院率高三大特點(diǎn)，成為社會(huì)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)可降低CHF患者的病死率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量[2]。CHF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)已經(jīng)得到國(guó)際專業(yè)協(xié)會(huì)的推薦[3]。移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)本質(zhì)上是基于智能手機(jī)等移動(dòng)終端系統(tǒng)所支持的一種醫(yī)療健康管理APP，為家庭心臟康復(fù)指導(dǎo)提供了一種新途徑。現(xiàn)階段，我國(guó)CHF患者心臟康復(fù)仍處于起步階段，僅在少數(shù)地區(qū)開(kāi)展。本研究將基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)的家庭心臟康復(fù)應(yīng)用于CHF患者，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年6月至2019年5月收治于龍港市人民醫(yī)院的CHF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%，病情穩(wěn)定1個(gè)月以上，有安裝了安卓系統(tǒng)的手機(jī)且具有使用智能手機(jī)能力，年齡40～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有未控制的高血壓、嚴(yán)重室性心律失常、肥厚型梗阻性心肌病、主動(dòng)脈狹窄、心內(nèi)或深靜脈血栓、嚴(yán)重肺部疾病及其他原因運(yùn)動(dòng)禁忌者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。最終納入患者88例，所有患者均簽署知情同意書(shū)，用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組與觀察組各44例。對(duì)照組男24例、女20例，年齡(57.32±8.10)歲，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)30例、Ⅲ級(jí)14例；觀察組男23例、女21例，年齡(56.25±8.90)歲，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)28例、Ⅲ級(jí)16例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

出院后給予患者CHF常規(guī)治療及家庭心臟康復(fù)，包括規(guī)律服用β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥、醛固酮受體拮抗藥等，給予減輕體質(zhì)量、改變膳食習(xí)慣、戒煙等指導(dǎo)；出院前根據(jù)心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)按Bruce方案或癥狀限制性方案[5]制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，采取快走或慢跑的有氧運(yùn)動(dòng)形式，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～60 min/次，每周3～5次，并以心率及Borg自感勞累分級(jí)評(píng)分[6]為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)時(shí)目標(biāo)心率=靜息心率+(最大運(yùn)動(dòng)心率-靜息心率)×0.4，逐步遞增[7]。 通過(guò)電話咨詢或門診隨訪進(jìn)行家庭運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2觀察組

出院后在CHF常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)(運(yùn)動(dòng)康復(fù)APP)指導(dǎo)下的家庭心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1 軟件設(shè)計(jì)

設(shè)計(jì)基于安卓系統(tǒng)的智能手機(jī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)APP，具有以下功能模塊：數(shù)據(jù)讀取模塊，能實(shí)時(shí)讀取智能手環(huán)的各種運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，如心率、運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等參數(shù)；運(yùn)動(dòng)處方模塊，可設(shè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、最高心率、每周運(yùn)動(dòng)課程安排及鬧鐘提醒；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)模塊，在患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中語(yǔ)音提示當(dāng)前運(yùn)動(dòng)速度、心率、加速或減速提醒、運(yùn)動(dòng)節(jié)奏調(diào)整等；遠(yuǎn)程指導(dǎo)模塊，患者手機(jī)APP可自動(dòng)上傳各種運(yùn)動(dòng)參數(shù)到醫(yī)院心臟康復(fù)中心，心臟康復(fù)中心可根據(jù)患者的實(shí)際運(yùn)動(dòng)情況及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方；健康宣教模塊，定期接收醫(yī)院康復(fù)中心推送的康復(fù)教育知識(shí)。該運(yùn)動(dòng)康復(fù)APP軟件由家庭心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練研究團(tuán)隊(duì)(心血管內(nèi)科主任醫(yī)生1人及具有10年以上專科工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士3人組成)及信息科工程師共同設(shè)計(jì)，由信息科負(fù)責(zé)軟件調(diào)試、運(yùn)行及系統(tǒng)維護(hù)。

1.2.2.2 APP指導(dǎo)下的家庭心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練

患者出院前由研究團(tuán)隊(duì)內(nèi)護(hù)士協(xié)助患者安裝運(yùn)動(dòng)康復(fù)APP，并教會(huì)患者使用。運(yùn)動(dòng)過(guò)程由APP全程指導(dǎo)，患者佩戴耳機(jī)及具有監(jiān)測(cè)心率功能的智能手環(huán)，根據(jù)APP語(yǔ)音提示節(jié)奏進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)、正式運(yùn)動(dòng)及整理運(yùn)動(dòng)，在正式運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，軟件自動(dòng)獲取患者的實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)心率，并根據(jù)預(yù)先設(shè)置的目標(biāo)心率，結(jié)合患者勞累程度，通過(guò)語(yǔ)音提示患者加快或減慢步行速度?；颊吒鶕?jù)自身情況選擇運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度。心臟康復(fù)中心通過(guò)移動(dòng)終端反饋的各項(xiàng)實(shí)際運(yùn)動(dòng)線上數(shù)據(jù)進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)及健康宣教，康復(fù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)分析反饋數(shù)據(jù)及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方；如患者未完成運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，則進(jìn)行遠(yuǎn)程提醒，以督促患者完成訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.16 min步行試驗(yàn)(6MWT)

6MWT用于評(píng)價(jià)心力衰竭的治療效果,讓患者在平直的走廊,以能耐受的最快速度行走,測(cè)定其6 min步行的距離,步行距離<150 m為重度心力衰竭,150～450 m為中度心力衰竭,>450 m為輕度心力衰竭[8]。兩組患者出院前及干預(yù)12周隨訪時(shí)由2名護(hù)士進(jìn)行測(cè)試，記錄2次步行距離作為運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果的評(píng)價(jià)依據(jù)。

1.3.2明尼蘇達(dá)州心功能不全生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評(píng)分

MLHFQ包括身體領(lǐng)域(8個(gè)問(wèn)題)、情緒領(lǐng)域(5個(gè)問(wèn)題)及其他領(lǐng)域(8個(gè)問(wèn)題)，共21個(gè)問(wèn)題 ，采用 Likert 6計(jì)分法，0分表示心力衰竭對(duì)患者無(wú)影響，5分表示心力衰竭對(duì)患者影響很嚴(yán)重，量表總分0～105分，分?jǐn)?shù)越高，表明心力衰竭患者生活質(zhì)量越差[9]。兩組患者在出院前及干預(yù)12周隨訪時(shí)由護(hù)士指導(dǎo)閱讀量表的每個(gè)問(wèn)題，患者在每個(gè)問(wèn)題結(jié)果的選項(xiàng)(0，1，2，3，4，5)上劃圈，收回量表統(tǒng)計(jì)分值做好記錄。

1.3.3心臟功能指標(biāo)檢查

兩組患者出院前及干預(yù)12周隨訪時(shí)進(jìn)行心臟功能指標(biāo)檢查：N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)；心臟彩色超聲檢查記錄左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、LVEF。根據(jù)上述指標(biāo)數(shù)據(jù)評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果。

1.3.4運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練依從性

對(duì)照組通過(guò)定期電話隨訪或門診復(fù)診詢問(wèn)患者運(yùn)動(dòng)處方完成情況，觀察組根據(jù)軟件后臺(tái)上傳顯示的運(yùn)動(dòng)處方規(guī)定運(yùn)動(dòng)量的完成情況，對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的依從性評(píng)定，完成80%以上為依從性良好，完成50%～79%為依從性一般，完成50%以下為依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者6MWT及MLHFQ評(píng)分比較

出院時(shí)兩組患者6MWT及MLHFQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)12周后觀察組患者6MWT及MLHFQ均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者心臟功能指標(biāo)值比較

出院時(shí)兩組NT-proBNP、LVEDD、LVEF指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)12周后觀察組NT-proBNP、LVEDD、LVEF指標(biāo)值均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性比較

觀察組運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性明顯高于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。見(jiàn)表3。

表1 兩組6MWT及MLHFQ評(píng)分比較

表2 兩組NT-proBNP及心臟彩色超聲檢查比較

表3 兩組運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性比較

3 討論

3.1 基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)的家庭心臟康復(fù)能提高患者6MWT距離和生活質(zhì)量

CHF患者活動(dòng)時(shí)容易出現(xiàn)氣促、心悸、疲乏等癥狀，時(shí)常不敢運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力下降，并且CHF患者生活自理能力差，病情反復(fù)、再入院率高，患者心理壓力大，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。一項(xiàng)納入11項(xiàng)隨機(jī)臨床研究、729例CHF患者的薈萃分析顯示運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)39%[10]。隨著移動(dòng)終端如智能手機(jī)的日益普及，本研究通過(guò)設(shè)計(jì)并教會(huì)患者使用運(yùn)動(dòng)康復(fù)APP進(jìn)行在線家庭心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及相關(guān)健康自我管理知識(shí)推送，為患者提供在線咨詢；佩戴智能手環(huán)能獲取心率等各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)參數(shù)，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者在活動(dòng)鍛煉時(shí)的心率，并有較好的準(zhǔn)確性。本研究通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)APP指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭心臟康復(fù)12周后，觀察組6MWT平均距離明顯優(yōu)于對(duì)照組，MLHFQ評(píng)分值明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.2 基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)的家庭心臟康復(fù)能改善患者心臟功能

NT-proBNP、LVEDD、LVEF這些指標(biāo)都用于心臟功能的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷,其中NT-proBNP作為多肽類激素，由心室心肌細(xì)胞分沁并反映心室張力，與機(jī)體心室壓力、激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)、呼吸困難程度等有直接聯(lián)系，NT-proBNP水平的變化可有效反應(yīng)機(jī)體的心力衰竭程度；LVEF反映心臟收縮能力和儲(chǔ)備功能，隨著心臟功能的改善，LVEF隨之升高。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行家庭心臟康復(fù)12周后檢測(cè)，觀察組 NT-proBNP和LVEDD明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)的家庭心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能有效改善患者心臟功能。

3.3 基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)的家庭心臟康復(fù)能提高患者心臟康復(fù)依從性

CHF患者常規(guī)家庭心臟康復(fù)缺乏醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)指導(dǎo)，依從性較差，并且患者不能正確的掌握運(yùn)動(dòng)量，影響運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果。基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)的家庭遠(yuǎn)程心臟康復(fù)能解決患者參與家庭心臟康復(fù)的大部分障礙[11]，后臺(tái)系統(tǒng)實(shí)時(shí)讀取智能手環(huán)的運(yùn)動(dòng)心率、運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等參數(shù)，根據(jù)預(yù)先設(shè)置的運(yùn)動(dòng)處方，全程指導(dǎo)CHF患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)心率實(shí)時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，充分達(dá)到運(yùn)動(dòng)效果。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)APP的自動(dòng)提醒、督促、遠(yuǎn)程指導(dǎo)及心臟康復(fù)知識(shí)的推送等功能，讓患者易于接受，從而提高運(yùn)動(dòng)依從性。表3結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，表明基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)的家庭心臟康復(fù)能提高患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性。