夏小芳，李麗華，許彩云

瑞安市人民醫(yī)院紅十字分院，浙江瑞安 325200

腦卒中系臨床多發(fā)常見病種，是對(duì)我國(guó)民眾健康威脅巨大的三大病種之一[1-2]。臨床上以偏癱形式出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者日常生活能力及生活質(zhì)量[3]。現(xiàn)階段腦卒中偏癱患者的康復(fù)護(hù)理側(cè)重于基本運(yùn)動(dòng)康復(fù)，而對(duì)于如何協(xié)助患者將其所獲基本康復(fù)能力轉(zhuǎn)化成日常生活作業(yè)能力、對(duì)患者生活方式與生活意志重建干預(yù)的關(guān)注度較少。護(hù)士主導(dǎo)式拓展化作業(yè)管理療法是指以護(hù)士為主導(dǎo)，開展形式多樣、重點(diǎn)突出、個(gè)性化鮮明的作業(yè)管理療法。2018年9月至2019年2月，瑞安市人民醫(yī)院紅十字分院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心嘗試采用護(hù)士主導(dǎo)式拓展化作業(yè)管理療法對(duì)腦卒中偏癱患者實(shí)施干預(yù)，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2018年1月至2019年2月住院治療的腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]并經(jīng)由顱腦MRI/CT確診，腦卒中后意識(shí)清楚且生命體征平穩(wěn)2周以上，經(jīng)康復(fù)科醫(yī)生評(píng)估后確認(rèn)可配合康復(fù)訓(xùn)練，一側(cè)肢體功能障礙，確認(rèn)患者及家屬擁有微信溝通設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)條件及有效使用能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中處于急性期，患者昏迷、生命體征不穩(wěn)、不能耐受康復(fù)治療、并存認(rèn)知精神情感障礙及心肺腎嚴(yán)重疾病和有惡性腫瘤史。脫落標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)期內(nèi)死亡、失聯(lián)、中途退出。本研究方案已報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并獲實(shí)施批準(zhǔn)，患者知情同意。納入患者88例，以2018年1月至8月實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及作業(yè)治療的44例患者為對(duì)照組，2018年9月至2019年2月實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)式拓展化作業(yè)管理療法的44例患者為觀察組，干預(yù)期間未發(fā)生脫落病例。對(duì)照組：男24例，女20例；平均年齡(49.36±10.84)歲；腦梗死23例，腦出血21例；左側(cè)偏癱20例，右側(cè)偏癱24例。觀察組：男25例，女19例；平均年齡(49.95±10.67)歲；腦梗死24例，腦出血20例；左側(cè)偏癱21例，右側(cè)偏癱23例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

1.2 康復(fù)干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及作業(yè)治療，以患者肢體癱瘓分期、肢體活動(dòng)范圍為康復(fù)護(hù)理方案制定依據(jù)，以康復(fù)治療師為主導(dǎo)，護(hù)士為輔助，開展作業(yè)療法，包括上肢推舉訓(xùn)練器、木釘板訓(xùn)練與滾筒訓(xùn)練、推磨砂板訓(xùn)練、腕關(guān)節(jié)誘導(dǎo)器、推球揀物、手精細(xì)功能訓(xùn)練(擰螺絲帽，串珠)等，以及進(jìn)食、洗漱、穿衣等日常生活能力訓(xùn)練，作業(yè)療法與生活能力訓(xùn)練每日1次，30 min/次，干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用護(hù)士主導(dǎo)式拓展化作業(yè)管理療法。成立護(hù)士主導(dǎo)式拓展化作業(yè)管理療法小組，成員包括康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng)(組長(zhǎng))1人，負(fù)責(zé)方案擬訂、同質(zhì)化培訓(xùn)與質(zhì)量控制；護(hù)師以上職稱的責(zé)任護(hù)士(組員)8人，負(fù)責(zé)拓展化作業(yè)管理療法的具體實(shí)施；具備中級(jí)職稱的康復(fù)科醫(yī)生和治療師(顧問)各1人，負(fù)責(zé)對(duì)入組患者進(jìn)行篩選，訓(xùn)練過程中提供可行性建議，解決實(shí)施中疑難問題。通過集體討論擬定拓展化作業(yè)管理療法主題及內(nèi)容，包括作業(yè)療法形式的拓展、重點(diǎn)的拓展與個(gè)性化的拓展三個(gè)主題與內(nèi)容。

1.2.2.1 形式的拓展

形式的拓展為每月主題式生活重整作業(yè)療法。基于生活重整理念并結(jié)合我國(guó)傳統(tǒng)節(jié)日，設(shè)計(jì)主題作業(yè)療法，每月1次。一月主題“元宵喜相逢”，二月主題“闔家團(tuán)圓聚”，三月主題“開春說唱會(huì)”，四月主題“活力橡皮泥”，五月主題“蔬果總動(dòng)員”，六月主題“端午粽飄香”，七月主題 “巧手剝毛豆”，八月主題 “童趣大拼圖”，九月主題 “中秋涂鴉秀”，十月主題 “重陽(yáng)插花秀”，十一月主題“小雪話豐年”，十二月主題“冬至團(tuán)圓餃”等，均安排于每月最后一周的周五進(jìn)行。以九月“中秋涂鴉秀”為例，九月初由責(zé)任護(hù)士于科室健康宣教欄、本項(xiàng)目專用微信群(于入組時(shí)將患者加入微信群內(nèi)，微信群由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行維護(hù))進(jìn)行活動(dòng)預(yù)告發(fā)布，使組內(nèi)患者均知曉具體流程。主題作業(yè)療法前1 d，護(hù)士準(zhǔn)備好活動(dòng)用物，包括手套、彩紙、蠟筆、水彩筆、雙面膠、剪刀等；治療當(dāng)日責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者按要求完成中秋涂鴉任務(wù)，然后進(jìn)行作品展示與評(píng)選，設(shè)置最佳作品獎(jiǎng)與最佳努力獎(jiǎng)，請(qǐng)參與者就活動(dòng)感想進(jìn)行表述與交流?；颊吒鶕?jù)入組所在月份參加相應(yīng)的主題訓(xùn)練活動(dòng)。

1.2.2.2 重點(diǎn)的拓展

重點(diǎn)的拓展為每周重點(diǎn)循環(huán)式日常生活能力訓(xùn)練。以周為單位設(shè)計(jì)日常生活能力訓(xùn)練重點(diǎn)項(xiàng)目，第1周以床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練為重點(diǎn)，接下來的3周分別以衣物穿脫、室內(nèi)步行、上下樓梯訓(xùn)練為重點(diǎn)，每日1次，每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)15～30 min，在主要照顧者安全陪護(hù)下實(shí)施。每日下午，責(zé)任護(hù)士組織患者完成常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)后于作業(yè)治療室集中，圍繞本周重點(diǎn)訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行集中訓(xùn)練指導(dǎo)，不便于至作業(yè)治療室參與集中訓(xùn)練者，由責(zé)任護(hù)士據(jù)其實(shí)際狀況在病房?jī)?nèi)完成每周日常生活能力重點(diǎn)訓(xùn)練項(xiàng)目。

1.2.2.3 個(gè)性化的拓展

個(gè)性化的拓展為患者每日完成常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)返回病室后，由責(zé)任護(hù)士依據(jù)其肢體功能現(xiàn)狀進(jìn)行個(gè)性化室內(nèi)日常生活訓(xùn)練指導(dǎo)，包括如廁、進(jìn)食、洗漱等，并對(duì)存在上述功能障礙的患者開展呼吸、吞咽、膀胱康復(fù)等個(gè)性化專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1患者日常生活能力評(píng)分

以Barthel指數(shù)量表[5]為日常生活能力的評(píng)定工具，包括洗澡進(jìn)食、穿衣修飾、大小便控制與如廁、上下樓梯、平地行走及床椅轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)內(nèi)容，依患者需幫助程度計(jì)為0～10分，總分值0～100分，得分越高提示日常生活能力越佳。于入院當(dāng)日及干預(yù)1個(gè)月后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2患者生存質(zhì)量量表評(píng)分

以卒中專門生存質(zhì)量量表[6]為生存質(zhì)量評(píng)定工具，評(píng)定內(nèi)容涉及12個(gè)領(lǐng)域、49個(gè)條目，從患者的人際溝通與家庭關(guān)系、自理能力與情緒管理、工作能力與社會(huì)活動(dòng)能力等方面加以評(píng)定，各條目均以1～5分計(jì)，總分49～245分，得分越高提示其生存質(zhì)量越佳。于入院當(dāng)日及干預(yù)1個(gè)月后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力比較

干預(yù)前兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分均處于較低水平，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組Barthel指數(shù)評(píng)分均有提升，觀察組評(píng)分顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組患者生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

3.1 護(hù)士主導(dǎo)式拓展化作業(yè)管理療法能提高腦卒中偏癱患者日常生活能力

腦卒中渡過急性期得以幸存后并存各類功能障礙者為數(shù)眾多，因中樞神經(jīng)元受損，僅以藥物干預(yù)很難獲取積極的康復(fù)結(jié)局，康復(fù)功能訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者康復(fù)體系中具備針對(duì)性強(qiáng)、自然性高、有效發(fā)揮患者主動(dòng)康復(fù)潛能、推進(jìn)心身共同康復(fù)的雙重積極性，故成為降低腦卒中偏癱患者致殘率與致殘程度中不容小視的重要手段。適宜的作業(yè)療法對(duì)于腦卒中偏癱患者康復(fù)效果舉足輕重[7]，生活意志、生活能力、生活方式三元合一重建式腦卒中作業(yè)療法注重對(duì)腦卒中患者基本能力、內(nèi)在意志、生活模式的同步重建，康復(fù)效果更佳[8]。但常規(guī)康復(fù)模式未能將三合一康復(fù)理念應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐之中，腦卒中偏癱患者住院時(shí)僅能于有限時(shí)間與固定場(chǎng)所內(nèi)開展康復(fù)訓(xùn)練，其余時(shí)間處于康復(fù)訓(xùn)練空白或低效期，易影響康復(fù)效果。本研究采用護(hù)士主導(dǎo)式拓展化作業(yè)管理療法對(duì)腦卒中偏癱患者實(shí)施干預(yù)，基于三元合一式重建目標(biāo)，充分考慮護(hù)士的主動(dòng)性與護(hù)理潛能，通過對(duì)作業(yè)療法形式的創(chuàng)新、重點(diǎn)的強(qiáng)化、個(gè)性化專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練等，對(duì)常規(guī)腦卒中偏癱作業(yè)療法做出了科學(xué)合理拓展，并由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行主導(dǎo)，設(shè)計(jì)了多個(gè)趣味合宜的主題式作業(yè)治療活動(dòng),不但重視對(duì)患者理解與記憶力、計(jì)算能力與反應(yīng)力、執(zhí)行能力等的綜合鍛煉，而且使患者在集體作業(yè)治療活動(dòng)中獲得社交回歸訓(xùn)練機(jī)會(huì)。主題作品的展示使患者增進(jìn)生活自信，每周重點(diǎn)循環(huán)式日常生活訓(xùn)練作業(yè)療法使患者得到某一日常生活行為的強(qiáng)化沖擊式訓(xùn)練，有效感受訓(xùn)練積極成果所帶來的生活重建可能性，降低悲觀情緒[9-10]，治療室內(nèi)訓(xùn)練活動(dòng)，針對(duì)患者的功能障礙問題進(jìn)行聚集解決，為日常生活能力整體提升奠定可靠的基礎(chǔ)。表1結(jié)果顯示：觀察組患者干預(yù)后Barthel指數(shù)評(píng)分(64.27±1.86)分，顯著高于對(duì)照組的(59.02±2.26)分，表明護(hù)士主導(dǎo)式拓展化作業(yè)管理療法可提高腦卒中偏癱患者日常生活能力。

3.2 護(hù)士主導(dǎo)式拓展化作業(yè)管理療法能提高腦卒中偏癱患者生存質(zhì)量

護(hù)士是患者住院期的主要照顧者與教育者，以護(hù)士為主導(dǎo)在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上拓展出科學(xué)有效的作業(yè)療法，可將患者的大量碎片時(shí)間加以充分利用，獲得生動(dòng)性強(qiáng)、參與度高的加強(qiáng)型康復(fù)訓(xùn)練治療，將有限時(shí)間內(nèi)固定場(chǎng)所的康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)延伸拓展至日常住院時(shí)間與環(huán)境內(nèi)。經(jīng)拓展化作業(yè)管理療法小組設(shè)計(jì)的與日常生活事件及環(huán)境等高度契合的康復(fù)作業(yè)治療項(xiàng)目，更便于引導(dǎo)患者在進(jìn)行康復(fù)作業(yè)治療的同時(shí)完成生命意義的探索、生活意志的磨練、健康生活方式的構(gòu)建，使患者在功能障礙逐步恢復(fù)的同時(shí)亦可循序漸進(jìn)地進(jìn)行生活狀態(tài)的重建，實(shí)現(xiàn)真正意義上的全方位生存質(zhì)量提升目標(biāo)。表2結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后生存質(zhì)量評(píng)分(180.05±2.56)分，顯著高于對(duì)照組的(158.07±5.27)分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。