鄭麗平，應(yīng)淑穎，曹利利，熊 丹，吳林燕

杭州市西溪醫(yī)院，浙江杭州 310023

急性應(yīng)激反應(yīng)(acute stress response，ASR)又稱急性應(yīng)激障礙，是個(gè)體在面臨自己或目擊到他人具有生命危險(xiǎn)事件后 2～28 d內(nèi)出現(xiàn)的身體及心理等的應(yīng)激反應(yīng)。若無法得到有效的識(shí)別、診斷和治療可發(fā)展為慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)[1]。2019年底首次發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染病例，堅(jiān)守工作于防控一線的醫(yī)護(hù)人員面臨強(qiáng)大的應(yīng)激，有研究報(bào)道顯示部分護(hù)士出現(xiàn)了焦慮、抑郁、恐怖等心理問題[2]。ASR可直接影響一線護(hù)士的心身健康，間接影響到疫情的有效應(yīng)對(duì)。本研究調(diào)查某市級(jí)新型冠狀病毒感染患者定點(diǎn)收治醫(yī)院疫情初期一線護(hù)士的ASR情況及影響因素，為制定相關(guān)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用方便抽樣法，選擇某市級(jí)新型冠狀病毒感染患者定點(diǎn)收治醫(yī)院的一線護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得執(zhí)業(yè)證書的在職護(hù)士；參加抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情工作；對(duì)本研究知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：非一線臨床崗位護(hù)士；病假、產(chǎn)假、哺乳假等非在崗人員。根據(jù)Kendall粗糙的工作準(zhǔn)則[3]，計(jì)算樣本量為可取變量數(shù)的5～10倍，考慮10%～20%的失訪率，所需樣本量為83～180例。最終共納入157例。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷

由研究者自行編制一般資料問卷，包括性別、年齡、婚姻狀況、生育情況、是否為獨(dú)生子女、用工性質(zhì)、職稱、工作年限、學(xué)歷、任務(wù)組別、是否有參與公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)對(duì)經(jīng)歷。

1.2.1.2 斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷(Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire,SASRQ)

本研究采用候彩蘭翻譯的中文版SASRQ,該問卷包含30個(gè)條目，分別構(gòu)成分離、創(chuàng)傷事件的持續(xù)反復(fù)體驗(yàn)(再體驗(yàn))、對(duì)創(chuàng)傷事件的回避(回避)、焦慮或警覺性增高(激惹)、社會(huì)功能損害(功能損害)等癥狀[4]。采用Likert 6級(jí)評(píng)分，從0分(沒有體驗(yàn))到5分(總是體驗(yàn))，單個(gè)條目得分≥3分時(shí)即表明此條目有意義，滿分為150分，分?jǐn)?shù)越高代表ASR癥狀越重；總分≥40分提示有中度可能存在ASR,總分≥57分提示有高度可能存在ASR[5]。本研究的Cronbach’sα系數(shù)為0.972，各癥狀的Cronbach’sα系數(shù)0.769～0.932。

1.2.1.3 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)

本研究采用心理彈性量表中文版[6]，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為 0.910，量表包含25個(gè)條目，分為樂觀、自強(qiáng)與堅(jiān)韌3個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從0分(從不這樣)到4分(幾乎總是這樣)，滿分為100分，得分越高，說明心理彈性越好。本研究總量表Cronbach’sα系數(shù)為 0.946，樂觀、自強(qiáng)、堅(jiān)韌各維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.596、0.893、0.920。

1.2.1.4 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ))

本研究采用的是由解亞寧[7]編制的量表，該量表包含20個(gè)條目，包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從0分(不采取)到3分(經(jīng)常采取)。積極應(yīng)對(duì)維度包括1～12條目，消極應(yīng)對(duì)維度包括13～20條目，取其平均值。將結(jié)果劃分為積極應(yīng)對(duì)得分和消極應(yīng)對(duì)得分，積極應(yīng)對(duì)得分越高，表明被調(diào)查者越傾向于采用積極的應(yīng)對(duì)方式；消極應(yīng)對(duì)得分越高，表明被調(diào)查者越傾向于采用消極的應(yīng)對(duì)方式。本研究總量表及積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.845、0.861、0.768。

1.2.2調(diào)查方法

2020年2月4日至5日通過問卷星軟件線上發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查對(duì)象先閱讀調(diào)查的目的、意義及填寫方法，遵循自愿參與的原則，匿名填寫，填寫完畢自動(dòng)完成檢測(cè)，無缺漏項(xiàng)后提交完成，最終回收問卷157份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析。一般人口學(xué)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位間距)進(jìn)行描述。不同人口學(xué)變量特征的ASR風(fēng)險(xiǎn)差異性檢驗(yàn)采用x2檢驗(yàn)；SASRQ與心理彈性、應(yīng)對(duì)方式相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman相關(guān)分析；SASRQ的影響因素采用多元線性回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士的SASRQ得分情況

157名護(hù)士SASRQ總分33.0(13.5，55.0)分，分離癥狀得分15.0(8.5,22.0)分，再體驗(yàn)癥狀得分為6.0(1.0，10.0)分，回避癥狀得分6.0(1.0，10.5)分，激惹癥狀得分5.0(1.0，10.0)分，功能損害癥狀得分2.0(0.0，10.0)分。SASRQ總分0～39分者有93人(59.2%)，40～56分者有28人(17.8%),57～150分者有36人(22.9%)；根據(jù)單個(gè)條目≥3為有意義(陽(yáng)性篩查結(jié)果)，有分離癥狀者139人(88.5%)，有再體驗(yàn)癥狀者108人(68.8%)，有激惹癥狀者105人(66.9%)，有回避癥狀者98人(62.4%)，有功能損害癥狀者53人(33.8%)。

2.2 護(hù)士一般資料與ASR風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

在157名護(hù)士中女144人(91.7%)，男13人(8.3%)；年齡21～48歲，平均(30.92±5.73)歲。以SASRQ總分40.0分為界，將研究對(duì)象分為低ASR風(fēng)險(xiǎn)組(0～39分)93人和中高ASR風(fēng)險(xiǎn)組(40～150分)64人，一般資料單因素分析顯示，生育情況在兩組間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 護(hù)士ASR與心理彈性、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)分析

本研究顯示157名一線護(hù)士CD-RISC總分(62.43±13.50)分，樂觀維度(9.46±2.44)分，自強(qiáng)維度(21.52±4.68)分，堅(jiān)韌維度(31.45±7.56)分；SCSQ中積極應(yīng)對(duì)(1.95±0.47)分，消極應(yīng)對(duì)(1.14±0.50)分。SASRQ總分及各維度與CD-RISC總分及各維度呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，其相關(guān)系數(shù)為-0.259～-0.493；SASRQ總分及各維度(除外功能損害)與積極應(yīng)對(duì)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，其相關(guān)系數(shù)為-0.177～-0.272；SASRQ總分及各維度與消極應(yīng)對(duì)呈正相關(guān)(P<0.01)，其相關(guān)系數(shù)為0.232～0.320。見表2。

表1 護(hù)士的一般資料與ASR風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析 人(%)

表2 ASR與心理彈性及應(yīng)對(duì)方式相關(guān)分析結(jié)果(r)

2.4 影響護(hù)士ASR的多元線性回歸分析

SASRQ總分呈非正態(tài)分布，進(jìn)行開根號(hào)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化。以SASRQ總分作為因變量，以心理彈性、積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，自變量賦值，積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)、心理彈性以實(shí)際數(shù)值錄入。結(jié)果顯示消極應(yīng)對(duì)和心理彈性是護(hù)士ASR的影響因素(P<0.001)，共解釋總變異的27.5%。見表3。

表3 護(hù)士ASR影響因素的多元回歸分析(n=157)

3 討論

3.1 護(hù)士在抗擊新型冠狀病毒肺炎初期的ASR現(xiàn)況

本研究結(jié)果顯示護(hù)士在抗擊新型冠狀病毒肺炎初期SASRQ總分33.0(13.5，55.0)分，有ASR高風(fēng)險(xiǎn)者(SASRQ 57～150分)達(dá)36人(22.9%)。ASR的5個(gè)癥狀群檢出率由高到低排序分別為分離癥狀(88.5%)，再體驗(yàn)癥狀(68.8%)，激惹癥狀(66.9%)，回避癥狀(62.4%)和功能損害癥狀(33.8%)。一線護(hù)士頻繁接觸患者，會(huì)增加自身感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密的防護(hù)裝備又極大挑戰(zhàn)了護(hù)士的體能與操作技能，其承受的心理壓力可能更大。本研究半數(shù)以上的護(hù)士存在1個(gè)甚至多個(gè)ASR癥狀，亟需引起關(guān)注并給予適當(dāng)心理干預(yù)。

3.2 護(hù)士在抗擊新型冠狀病毒肺炎初期ASR的影響因素

3.2.1人口學(xué)資料的影響分析

按照SASRQ總分40分作為分界點(diǎn)進(jìn)行分組研究顯示，護(hù)士生育情況在兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在中高ASR風(fēng)險(xiǎn)組中，已生育人數(shù)(39人)高于未生育人數(shù)(25人)。這可能與本研究護(hù)士基本為中青年，子女尚年幼，需承擔(dān)大量教育及撫養(yǎng)的責(zé)任有關(guān)。新型冠狀病毒肺炎疫情的突然來襲，護(hù)士立即進(jìn)入了全力抗疫狀態(tài)，對(duì)孩子的飲食起居、學(xué)習(xí)生活、健康平安等無法全面顧及，相對(duì)于未生育的護(hù)士而言，已生育護(hù)士的心理應(yīng)激更為顯著。今后建議同等條件下優(yōu)先選擇未生育的護(hù)士首批抗疫，給已生育護(hù)士留有充足的時(shí)間安排好家庭生活，做好心理調(diào)適。

3.2.2心理彈性的影響分析

本研究顯示抗擊新型冠狀病毒肺炎初期護(hù)士CD-RISC總分(62.43±13.50)分，顯著低于國(guó)內(nèi)常模[8]。這可能與調(diào)查時(shí)正處于疫情的早期，病毒的未知，防控經(jīng)驗(yàn)的缺乏，護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)承受較大的心理應(yīng)激，無法及時(shí)采取有效的應(yīng)對(duì)措施有關(guān)。SASRQ總分及各維度與CD-RISC總分及各維度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.259～-0.493，P<0.01)，多因素分析結(jié)果顯示，心理彈性是本次研究中影響護(hù)士ASR的主要因素(t=-6.364，P<0.001)。說明心理彈性得分高是ASR的保護(hù)性因素，心理彈性好的護(hù)士能有效降低ASR的癥狀。在創(chuàng)傷性骨折患者[9]和急進(jìn)高原官兵[10]開展的心理彈性與心理應(yīng)激的研究中，也論證了上述觀點(diǎn)。吳凡等[11]提出在災(zāi)害響應(yīng)過程中救援護(hù)士需要提升自我應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的心理彈性,良好的心理彈性可將應(yīng)激壓力弱化為最小[12]，達(dá)到降低ASR發(fā)生的目的。這是因?yàn)樾睦韽椥宰鳛閭€(gè)體應(yīng)對(duì)壓力、挫折和創(chuàng)傷等消極生活事件的能力，當(dāng)面對(duì)負(fù)性事件時(shí)，更高的心理彈性可以對(duì)抗消極情緒的作用，使個(gè)體更快恢復(fù)心身平衡。因此，應(yīng)采取各種有效的干預(yù)措施來提升護(hù)士心理彈性水平，以降低護(hù)士疫情早期的ASR。

3.2.3應(yīng)對(duì)方式的影響分析

本研究護(hù)士積極應(yīng)對(duì)(1.95±0.47)分，消極應(yīng)對(duì)(1.14±0.50)分，顯著高于祝月蘋等[13]與楊秀娟等[14]的研究。消極應(yīng)對(duì)與SASRQ總分及各維度呈正相關(guān)(r=0.232～0.320,P<0.01),積極應(yīng)對(duì)與SASRQ總分及各維度(除外功能損害)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.177～-0.272,P<0.05)。應(yīng)對(duì)方式是應(yīng)激源和應(yīng)激反應(yīng)之間重要的中介因素，積極應(yīng)對(duì)對(duì)心理行為問題的發(fā)生具有保護(hù)作用，消極應(yīng)對(duì)則是心理應(yīng)激障礙的高危因素[15]。多因素分析結(jié)果顯示，消極應(yīng)對(duì)正向預(yù)測(cè)護(hù)士的ASR(β=0.340，P<0.001)。這可能與新型冠狀病毒肺炎作為一種新發(fā)突發(fā)傳染病，早期應(yīng)對(duì)資源不充分，護(hù)士心理會(huì)帶有恐懼與不安，容易采取逃避、幻想等消極應(yīng)對(duì)方式有關(guān)。消極應(yīng)對(duì)方式有可能會(huì)進(jìn)一步增加護(hù)士在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)的精神壓力，加重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其工作消極被動(dòng)，應(yīng)對(duì)能力降低。積極應(yīng)對(duì)方式可以通過積極尋找解決問題的辦法來有效緩解應(yīng)激壓力，提升應(yīng)對(duì)能力，降低護(hù)士應(yīng)激反應(yīng)。所以，通過降低護(hù)士消極應(yīng)對(duì)水平，增加其積極應(yīng)對(duì)水平，對(duì)于減少護(hù)士疫情早期的ASR有一定促進(jìn)作用。然而，本研究過程中積極應(yīng)對(duì)維度雖與SASRQ總分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.225，P<0.01)，但最終未能進(jìn)入回歸方程模型，這可能與本研究樣本量不足有關(guān)，后期將擴(kuò)大樣本量繼續(xù)關(guān)注。

3.3 對(duì)策

對(duì)于抗擊新型冠狀病毒肺炎初期護(hù)士ASR的干預(yù)可以通過提高護(hù)士的心理彈性水平以及減少消極應(yīng)對(duì)方式入手。本研究護(hù)士心理彈性有較大的提升空間，建議護(hù)理管理者可參考對(duì)災(zāi)害救援護(hù)士實(shí)施心理危機(jī)干預(yù)[16]的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用“穩(wěn)定情緒技術(shù)”“放松訓(xùn)練”以及“減壓+緊急事件應(yīng)激晤談”等方法，同時(shí)也可進(jìn)一步分析探討心理彈性的影響因素，以達(dá)到精準(zhǔn)干預(yù)的目的；重點(diǎn)關(guān)注高危群體，如已生育、心理彈性低、消極應(yīng)對(duì)高的護(hù)士，對(duì)其開展心理疏導(dǎo)；在實(shí)施心理干預(yù)的同時(shí)，也建議醫(yī)院管理層面積極完善公共衛(wèi)生事件應(yīng)急保障機(jī)制，切實(shí)降低護(hù)士醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)；疫情期間通過網(wǎng)絡(luò)開展繼續(xù)教育培訓(xùn)及考核，不斷更新疫情防控、疾病相關(guān)的臨床及護(hù)理知識(shí)，以提升一線護(hù)士應(yīng)對(duì)疫情的能力，進(jìn)一步減少護(hù)士對(duì)疫情的消極應(yīng)對(duì)。