張 敏，沈國蓮，陳鈺欣

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

兒童靜脈注射治療是住院患兒重要的治療手段之一[1]。留置針作為外周靜脈短導管，在操作上具備簡單方便的優(yōu)點，能減輕患兒因重復穿刺所帶來的痛苦，其材質(zhì)組織相容性好，可以保護兒童的外周血管，是短期輸液患兒較常使用的輸液工具[2]。但因兒童外周靜脈細小、血管壁通透性大、不易固定，外周靜脈部位選擇、留置針靜脈穿刺難度大[3]；加之家長對護士穿刺技術(shù)要求高，使兒科護士在臨床操作過程中倍感壓力。血管可視化技術(shù)是一種借助一定的醫(yī)療器具使人體皮下的血管清晰顯現(xiàn)，使護士在面對困難靜脈穿刺前由傳統(tǒng)的依據(jù)經(jīng)驗穿刺轉(zhuǎn)變?yōu)橹庇^視覺下的穿刺，能夠把握血管走向，提高穿刺成功率，減少患者痛苦的方法[4]。目前，國內(nèi)對血管可視化技術(shù)在中心靜脈穿刺中使用已積累了一定的經(jīng)驗[5]，但在外周靜脈留置針穿刺過程中規(guī)范使用血管可視化技術(shù)缺乏理論和科學研究的指導。美國輸液協(xié)會2016版輸液治療實踐標準指南(以下簡稱指南)提出采用血管可視化技術(shù)來定位外周靜脈，有助于在穿刺前合理選擇靜脈，成功穿刺[6]。本研究旨在將該指南中涉及血管可視化技術(shù)的循證證據(jù)進行轉(zhuǎn)化和臨床實踐，并進行效果評價，為促進兒科護士外周靜脈留置針穿刺血管可視化技術(shù)規(guī)范應用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇在杭州市某三級甲等綜合性醫(yī)院兒科病房住院行外周靜脈留置針穿刺的患兒。納入標準：因治療或檢查需要行外周靜脈置管的住院患兒，靜脈穿刺前需采用兩種及以上血管擴張方式顯露血管。排除標準：使用一次性頭皮針的患兒；單純使用止血帶擴張血管即可穿刺的患兒；住院期間因病情需要使用深靜脈置管的患兒。本研究所有患兒家長均知情同意，并報醫(yī)院倫理委員會批準。以2018年11月1日至2019年1月15日接受外周靜脈留置針穿刺置管的141例患兒為對照組，其中男80例、女61例；年齡1～12歲，平均(5.76±2.21)歲；置管部位為腕關(guān)節(jié)10例，手背88例，足背43例；平均留置時間(68.37±22.07)h。2019年1月16日至2019年4月1日接受外周靜脈留置針穿刺置管的136例患兒為觀察組，其中男76例、女60例；年齡1～12歲，平均(5.82±3.01)歲；置管部位為腕關(guān)節(jié)9例，手背80例，足背47例；平均留置時間(67.33±21.98)h。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同時納入本科室29名護士作為研究對象，以評價護士對循證實踐各指標的依從性。29名護士均為女性，年齡24～48歲，平均(30.38±5.11)歲；本科22人，大專7人；主管護師8人，護師13人，護士8人；工作年限，小于3年8人，3～5年10人，6～10年4人，大于10年7人。

1.2 方法

兩組患兒均采用同一品牌型號帶翼留置針，對照組按照常規(guī)靜脈穿刺方式，先扎止血帶，并采用兩種及以上方式顯露血管，憑經(jīng)驗決定是否使用血管可視化技術(shù)，常規(guī)消毒皮膚，待干后實施靜脈穿刺，見回血后固定留置針。觀察組從2019年1月16日開始實施循證實踐。本課題研究在渥太華證據(jù)轉(zhuǎn)化模式[7-8]指導下開展，從2018年11月至2019年4月基于指南構(gòu)建了分4個階段進行的證據(jù)轉(zhuǎn)化和臨床實踐，包括現(xiàn)場評估、構(gòu)建循證策略和實踐方案、循證方案臨床實踐以及對實踐效果的系統(tǒng)審查和過程反思。

1.2.1現(xiàn)場評估階段

選取經(jīng)過系統(tǒng)培訓，且具備循證護理實踐經(jīng)驗的8人組成研究團隊，參與研究過程中的證據(jù)搜集、證據(jù)應用及實施全過程。本研究團隊從2018年11月起，對研究場所進行為期1個月的現(xiàn)況調(diào)查。以杭州市第一人民醫(yī)院兒科病房作為研究審查場所，該病區(qū)核定床位67張，在崗護士33人，每月新入院患兒95%以上需進行外周靜脈輸液治療，靜脈穿刺置管部位以四肢外周靜脈為主。采用現(xiàn)場觀察法、護士及家長訪談法、回顧性分析相關(guān)護理評估單等方法收集數(shù)據(jù)，了解兒科病房使用血管可視化技術(shù)的臨床實踐現(xiàn)狀，分析血管可視化技術(shù)開展的難點及存在問題?，F(xiàn)場評估發(fā)現(xiàn)存在以下問題：血管可視化技術(shù)使用缺乏規(guī)范的護理操作流程，對護士的培訓和家長的健康教育缺乏針對性。研究團隊確定從以下4項護理措施著手實施證據(jù)轉(zhuǎn)化：確定使用血管可視化技術(shù)的患兒范圍，制定血管可視化操作流程及規(guī)范，加強兒科病房護士相關(guān)培訓，提供家長專業(yè)的健康教育。

1.2.2循證策略擬定和實踐方案構(gòu)建階段

1.2.2.1 指南相關(guān)證據(jù)分析與擬定

通過2次證據(jù)討論會議，以問題集中討論的方式，根據(jù)臨床實踐的可行性和適用情況對指南中血管可視化技術(shù)的各證據(jù)進行篩選，同時征求2名靜脈治療專家的意見，最終納入7條證據(jù)，涉及血管評估、使用光源、設備選擇、感染預防、血管定位等方面，所有觀察指標的證據(jù)來源以澳大利亞JBI 2010年版的證據(jù)水平分級表[9]標識證據(jù)推薦等級，血管可視化技術(shù)循證證據(jù)見表1。

1.2.2.2 構(gòu)建“血管可視化技術(shù)循證實踐方案”初稿

研究團隊根據(jù)前期完成的指南證據(jù)篩選，結(jié)合第一階段現(xiàn)場評估結(jié)果，在保證證據(jù)轉(zhuǎn)化合理性的基礎(chǔ)上，重點對血管可視化技術(shù)實際應用中的血管評估、操作規(guī)范、護理干預、健康宣教相關(guān)證據(jù)進一步分析、提煉，將相匹配的證據(jù)導入臨床實踐，利用護理程序的4要素(評估、計劃、實踐、評價記錄)，設計“血管可視化技術(shù)循證實踐方案”，內(nèi)容涉及4項審查指標：指標1，穿刺前評估外周靜脈條件并確定是否對患兒使用靜脈顯像儀；指標2，每例患兒使用靜脈顯像儀后應用消毒濕巾消毒設備；指標3，使用血管可視化技術(shù)后在患兒皮膚上標記穿刺點位置；指標4，使用靜脈顯像儀時應調(diào)暗房間內(nèi)的環(huán)境光線，同時使用冷光源，避免患兒灼傷。每一項指標后附有外周靜脈置管記錄單、操作使用方法說明、使用中注意事項和相關(guān)健康教育內(nèi)容，以確定護士穿刺前有無認真評估穿刺血管、穿刺次數(shù)、穿刺時間，有無針對家長進行宣教等。

表1 血管可視化技術(shù)循證證據(jù)

1.2.2.3 循證實踐方案的適用性評價

研究團隊設計“血管可視化技術(shù)循證實踐方案適用性評價表”，邀請論證專家8人，包括護理學院教師2人、所在醫(yī)院護理部管理者2人、輸液室護士長1人、參與過其他循證項目實踐的護士3人，對方案內(nèi)容進行4個方面的量化評價，包括證據(jù)充分性、兒科病房適用性、經(jīng)濟成本接受性、臨床可操作性。論證專家對每個指標進行上述4個方面量化評價，評價等級分為:非常同意、一般同意、不同意、非常不同意。依據(jù)量化評價結(jié)果對方案進行修改，包括對外周靜脈留置針穿刺患兒建立血管分級模式，進一步明確血管可視化技術(shù)使用的范圍，調(diào)整操作規(guī)范及對患兒家長留置針使用健康教育中增加血管可視化相關(guān)內(nèi)容。同時研究團隊對兒科病房實踐護士29人進行循證實踐方案的培訓與解讀。培訓結(jié)束后實踐護士和研究團隊再進行焦點問題探討，進一步調(diào)試該方案以適應各種臨床情境。

1.2.3循證方案臨床實踐階段

護理管理層面和循證研究團隊共同確立了指南證據(jù)運用的目標：完善兒科外周靜脈留置針穿刺血管可視化技術(shù)使用的操作規(guī)章和流程；建立血管分級評估模式；要求對患兒的血管進行穿刺前的評估；加強對兒科護士血管可視化技術(shù)的相關(guān)培訓，使護士能自覺使用所推薦的管理流程；開展針對患兒家長的血管可視化技術(shù)使用的健康宣教?？剖屹徶昧思t外線血管顯像儀和掌上血管超聲儀。制定外周靜脈穿刺時血管可視化技術(shù)操作的標準流程；在修訂與完善循證實踐方案后研究團隊成員為科室提供了3次規(guī)范的血管可視化操作培訓，在循證實踐過程中通過視頻觀看、操作演示、標準解讀以及跟班考核，循序漸進地推進血管可視化技術(shù)標準化操作，以達到同質(zhì)化操作的目的。對兒科病房的外周靜脈穿刺護理工作流程進行了變革，具體要求如下：穿刺前使用兩種以上方法擴張患兒血管，對于存在影響血管充盈因素的患兒均使用血管可視化技術(shù)進行穿刺；使用血管可視化設備時模擬黑暗環(huán)境，予關(guān)閉燈光，拉上遮光窗簾形成暗室；護士扎好止血帶，根據(jù)患兒年齡選擇適宜的光源模式，血管成像后對選定的目標血管用記號筆進行定位標記；洗必泰棉簽消毒皮膚2次，消毒范圍8 cm×8 cm；按照定位標記在血管可視化設備的冷光源光照下根據(jù)血管深度選擇進針角度進行留置針穿刺，穿刺成功后固定留置針；儀器每次使用后均予一次性醫(yī)用消毒濕巾消毒。同時研究團隊將血管可視化宣教資料彩圖制作好并張貼于病區(qū)宣教園地，向家長手機推送科室公眾號，介紹血管可視化相關(guān)宣教內(nèi)容，方便家長學習，使患兒家長對血管可視化操作有所了解，可以配合護士操作。循證實踐過程中護理部、研究團隊進行動態(tài)評估，適時分析實施中的障礙因素并及時解決。

1.2.4系統(tǒng)審查及反思

循證實踐的結(jié)局在新方案實施后的第1個月(2019年1月16日至2月20日)進行了第1次審查，方案實施后的第2個月(2019年2月21日至2019年4月1日)進行了再次審查。每次審查追蹤了本階段使用外周靜脈留置針的住院患兒穿刺情況，采用外周靜脈置管記錄單記錄調(diào)查資料，并使用現(xiàn)場觀察法，家長滿意度問卷調(diào)查,對實踐護士及患兒家長進行訪談。

1.3 評價指標

1.3.1護士對血管可視化技術(shù)相關(guān)證據(jù)實踐的依從性

以每一例外周靜脈留置針穿刺置管視為1例樣本，循證研究團隊審查護士執(zhí)行血管可視化技術(shù)各條指標時的依從性。執(zhí)行審查指標的記為“是(Y)”，未執(zhí)行的記為“否(N)”，以此來計算科室護士對審查指標的執(zhí)行依從性。

1.3.2患兒留置針一次性穿刺成功率與單次建立靜脈通路時間

統(tǒng)計循證實踐方案證據(jù)使用前后患兒留置針一次性穿刺成功率。穿刺成功后，研究團隊成員將穿刺一次成功記為穿刺成功，穿刺次數(shù)≥2次記為不成功。并由研究團隊成員用計時器記錄護士完成留置針穿刺所需要的全部時間，即護士打開留置針包裝進行排氣到留置針回血穿刺成功松開止血帶時間為準。

1.3.3患兒家長滿意度

采用自行設計的調(diào)查問卷，對兒科病房家長進行滿意度調(diào)查，問卷內(nèi)容包括穿刺者服務態(tài)度、穿刺技術(shù)、穿刺部位選擇、患兒接受度、輸液工具選擇、穿刺環(huán)境、留置針維護、留置針宣教形式、宣教內(nèi)容、靜脈輸液護理質(zhì)量共10個項目，每個項目有非常不滿意、比較不滿意、一般、滿意以及非常滿意5個選項，分別計2分、4分、6分、8分、10分，未填寫者計0分。10個項目分值相加除以總分100分，獲得最終結(jié)果滿意度得分率。得分率越高說明患兒家長滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

全部研究資料經(jīng)數(shù)據(jù)整理后，由兩人核對輸入Excel表格，用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析，對計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，進行x2檢驗，非正態(tài)分布的時間比較使用Wilcoxon秩和檢驗，兩組間滿意度得分率實踐前后比較采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 護士對血管可視化技術(shù)相關(guān)證據(jù)實踐的依從性比較

循證實踐前護士使用血管可視化技術(shù)進行留置針穿刺置管有21例，占比14.89%(21/141)；實踐后使用血管可視化技術(shù)進行留置針穿刺置管有71例，占比52.21%(71/136)，其中兩組使用了血管可視化技術(shù)的護士對審查指標2、指標3、指標4的依從性情況，見表2。

表2 循證實踐前后護士血管可視化技術(shù)使用證據(jù)的依從性

2.2 證據(jù)使用前后留置針一次性穿刺成功率及穿刺時間比較

證據(jù)使用后一次性穿刺成功率高于證據(jù)使用前，建立單次靜脈通路穿刺時間短于證據(jù)使用前，兩組比較均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表3。

表3 證據(jù)使用前后留置針一次性穿刺成功率

2.3 患兒家長滿意度得分率比較

經(jīng)過血管可視化技術(shù)循證實踐后，觀察組患兒家長對靜脈輸液的滿意度得分率為(93.58±6.82)%，顯著高與對照組(80.53±5.80)%，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.380，P<0.001)。

3 討論

3.1 外周靜脈血管留置針穿刺可視化技術(shù)循證實踐能提高護士證據(jù)使用的依從性

在臨床工作中由于缺乏循證指導和同質(zhì)化的操作標準，護士會因為不知如何規(guī)范使用血管可視化技術(shù)而感到困惑。本次循證實踐在渥太華證據(jù)轉(zhuǎn)化模式指導下完成，從證據(jù)獲得到方案構(gòu)建，從方案調(diào)試再到臨床實踐，對證據(jù)的轉(zhuǎn)化過程進行了追蹤，最后通過數(shù)據(jù)總體評價指南運用的效果，將基于指南的血管可視化技術(shù)的相關(guān)證據(jù)進行歸納、整理并引入臨床實踐，通過?？婆嘤枴藴驶僮?、檢查、監(jiān)督等方法實施，完善及規(guī)范了兒科病房外周靜脈留置針穿刺時血管可視化操作的流程，使血管可視化技術(shù)更加規(guī)范化、同質(zhì)化。通過一系列循證實踐規(guī)范了臨床護士的行為方式、工作模式、思維方法，改變了護士的既往態(tài)度，強化了基于循證理念的護理行為，增強了護士運用科學證據(jù)和臨床經(jīng)驗緊密結(jié)合的能力，有效促進護理質(zhì)量的提升。表2結(jié)果顯示循證實踐后護士對外周靜脈血管可視化技術(shù)證據(jù)使用的依從性較循證實踐前明顯提高。但指標1的執(zhí)行率仍有待提高，可進行持續(xù)性項目改進。

3.2 外周靜脈留置針穿刺血管可視化技術(shù)循證實踐提高一次穿刺成功率縮短穿刺時間

兒童靜脈輸液傳統(tǒng)的靜脈血管選擇方式是護士通過肉眼觀察和指腹觸摸，憑經(jīng)驗對患兒血管進行分級，對于血管條件差的患兒需要花費大量的時間進行評估，穿刺效率難以保證。為此，臨床引入血管可視化操作，但臨床缺乏標準化、同質(zhì)化的指導。本次循證實踐讓護士獲得了更加專業(yè)的血管可視化操作的使用方式及注意事項，規(guī)范使用血管可視化設備可清晰顯示靜脈走向，動態(tài)觀察血管充盈程度，方便護士調(diào)整進針角度和方向[10]。在直觀的視覺范圍選擇合適的血管進行穿刺，提高了護士靜脈穿刺的成功效率，減少了患兒反復穿刺的痛苦，亦減輕了外周靜脈穿刺的工作壓力、縮短穿刺時間，同時減輕了科室材料費用，也避免了因穿刺不成功所引起的護患糾紛。結(jié)果顯示循證實踐后護士的一次性穿刺成功率從82.98%提高到91.91%，單次建立靜脈通路時間縮短，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3 外周靜脈留置針穿刺血管可視化技術(shù)循證實踐能提高患兒家長對留置針穿刺的滿意度

患兒在進行留置針穿刺前，患兒家長會有焦慮、疑惑等心理變化[11]。通過基于指南的外周靜脈留置針穿刺血管可視化技術(shù)循證實踐，患兒家長優(yōu)先獲得有關(guān)血管可視化技術(shù)使用的宣教資料，了解臨床先進的靜脈穿刺輔助工具，通過微信公眾號中圖片、文字、視頻等方式，使家長獲得形式多樣的直觀感覺，愿意主動參與留置針的管理，提高了患兒家長對護士穿刺技術(shù)的信任。護士規(guī)范、專業(yè)的實踐操作獲得了家長較高的滿意度。表3結(jié)果顯示循證實踐后家長滿意度(93.58±6.82)%，高于實踐前的(80.53±5.80)%。

3.4 局限性

本次研究的樣本量較少，且只在一家醫(yī)療單位的一個科室進行，而且為非同期對照研究，因此無法判斷指南循證實踐的長期效果。按現(xiàn)有循證證據(jù)制定的操作規(guī)范將隨著證據(jù)的更新而更新，今后有條件可開展大規(guī)模、多中心研究，追蹤更長效果觀察的周期，以全面判斷證據(jù)應用的有效性。