魯堯，黃瑞玉*，陳榮彬，吳釗鈿，李勇，彭立陽(yáng)

(1.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨三科，廣東 珠海 519015；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

腰神經(jīng)根疝是椎間孔鏡手術(shù)中罕見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中不易察覺(jué)，即使術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂，神經(jīng)根疝出導(dǎo)致神經(jīng)卡壓產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，后期影像學(xué)檢查也很難明確診斷[1-3]。廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨三科2018年8月收治1例經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)中出現(xiàn)典型腰椎神經(jīng)根疝患者，臨床較為罕見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

44歲男性患者，因“L4～5椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)后3個(gè)月再次出現(xiàn)右下肢放射疼痛”入院。入院時(shí)右下肢疼痛，范圍以臀部、大腿后外側(cè)及小腿外側(cè)為主，行走活動(dòng)受限。查體：脊柱輕度側(cè)彎，前屈后伸活動(dòng)輕度受限，L4～S1棘間以及棘突旁壓痛(+)，叩擊痛(+)，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)50°(+)，加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，右下肢踇背伸肌力4級(jí)，右足背皮膚感覺(jué)較對(duì)側(cè)減退。視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)6分。腰椎MRI提示L4～5椎間盤(pán)向右后突出，繼發(fā)椎管狹窄(見(jiàn)圖1)。

于局麻下行椎間孔鏡下L4～5髓核摘除術(shù)，術(shù)野可見(jiàn)大量增生性毛細(xì)血管及瘢痕組織，解剖結(jié)構(gòu)不清晰，清理局部瘢痕組織后，發(fā)現(xiàn)突出髓核壓迫L5神經(jīng)根，摘除突出髓核(大小約為2.0 cm×1.2 cm)后，手術(shù)視野中出現(xiàn)神經(jīng)根疝出。術(shù)中患者立即出現(xiàn)右下肢劇烈疼痛，暫停術(shù)中操作。嘗試用硬質(zhì)的神經(jīng)根剝離子將疝出的神經(jīng)根纖維推回硬脊膜內(nèi)，但因患者右下肢劇烈疼痛并未成功。后予以大量碎塊狀可吸收明膠海綿通過(guò)管道逐步填塞壓迫神經(jīng)根疝口5 min，患者右下肢疼痛消失，然后減小灌注水壓，清理出多余明膠海綿，留置少量明膠海綿填堵神經(jīng)根疝口，發(fā)現(xiàn)疝出的神經(jīng)根已回納硬脊膜，此時(shí)患者訴右下肢反射痛減輕，探查見(jiàn)L5神經(jīng)根松弛，硬膜搏動(dòng)良好，髓核摘除干凈，神經(jīng)根無(wú)壓迫，遂退出管道，術(shù)畢(見(jiàn)圖2～4)。術(shù)中雖然見(jiàn)腦脊液漏，但考慮傷口較小，未放置引流管，予以加密褥式縫合，并加壓包扎，術(shù)后傷口未見(jiàn)腦脊液滲出。

術(shù)后患者右下肢疼痛消失，直腿抬高試驗(yàn)70°(-)。術(shù)后1 d患者下地行走后，再次出現(xiàn)右下肢放射痛，VAS評(píng)分8分，復(fù)查MRI提示：原L4～5椎間盤(pán)突出的髓核已摘除，并可見(jiàn)術(shù)中填塞呈高信號(hào)的明膠海綿(見(jiàn)圖5)?？紤]下肢疼痛為神經(jīng)根再次疝出所致，遂囑患者絕對(duì)臥床休息，并減少直腿抬高等鍛煉活動(dòng)，持續(xù)口服塞來(lái)昔布0.2 g/次，每天2次。術(shù)后5 d患者下肢放射痛明顯減輕，VAS評(píng)分3分，囑患者佩戴腰圍下地行走。術(shù)后1個(gè)月隨訪，患者恢復(fù)良好，右下肢牽扯痛改善明顯，VAS評(píng)分1分。

2 討 論

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)影響小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)成為治療腰椎間盤(pán)突出的主要手術(shù)方法，PELD術(shù)后并發(fā)癥如神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、硬脊膜撕裂等也相應(yīng)出現(xiàn)[4]。其中硬脊膜撕裂是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，但硬脊膜撕裂導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)根疝是PELD的罕見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)外一項(xiàng)研究816例患者中，9例(1.1%)術(shù)中出現(xiàn)不程度的硬脊膜撕裂[5]，僅1例出現(xiàn)神經(jīng)根疝癥狀。

神經(jīng)根疝原理：從硬脊膜發(fā)出的神經(jīng)根沿破損的硬脊膜或根硬膜裂口突出硬脊膜，發(fā)生卡壓產(chǎn)生下肢劇烈的疼痛[6]。

圖1 術(shù)前MRI示L4～5椎間盤(pán)向右后突出，繼發(fā)椎管狹窄

圖2 箭頭所指為術(shù)中神經(jīng)根疝出 圖3 箭頭所指為填塞用可吸收明膠海綿 圖4 責(zé)任椎間盤(pán)術(shù)后狀態(tài)

圖5 術(shù)后MRI可見(jiàn)填塞的高信號(hào)明膠海綿

以往研究中也有對(duì)神經(jīng)根疝出現(xiàn)原因的分析，劉曉強(qiáng)等[7]認(rèn)為操作不熟練、局部壓迫、黏連加大了硬脊膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)；辛志軍[8]等發(fā)現(xiàn)二次手術(shù)或經(jīng)激素局部注射導(dǎo)致椎管內(nèi)組織黏連較多，從而導(dǎo)致硬脊膜損傷風(fēng)險(xiǎn)升高；Jung等[9]認(rèn)為是不明顯的硬脊膜撕裂加之其他原因造成椎管內(nèi)壓力升高，使得胸腰段的蛛網(wǎng)膜突出硬脊膜破口造成神經(jīng)根疝；Chang等[5]認(rèn)為硬脊膜的撕裂來(lái)源于術(shù)中的機(jī)械牽拉、激光燒灼、過(guò)度的增生組織清理。本例術(shù)中神經(jīng)根疝原因歸納為：(1)本次手術(shù)為二次手術(shù)，且兩次手術(shù)間隔時(shí)間僅為3個(gè)月。前次PELD術(shù)已行關(guān)節(jié)突成形、咬除了部分后縱韌帶及黃韌帶，導(dǎo)致本次術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清晰，加之局部瘢痕組織增生，無(wú)法清晰辨認(rèn)神經(jīng)根與后縱韌帶之間的關(guān)系，導(dǎo)致鏡下操作時(shí)損傷了L5神經(jīng)根硬膜；(2)由于椎間孔鏡下手術(shù)為二維影像下的三維操作，很難探查神經(jīng)根腹側(cè)與突出髓核的黏連；(3)摘除髓核時(shí)，與髓核黏連的神經(jīng)根纖維從潛在的根硬膜破裂口中疝出。

由于手術(shù)操作造成的硬脊膜撕裂的范圍較小，術(shù)中不易察覺(jué)，即使出現(xiàn)硬脊膜破裂，神經(jīng)根疝出導(dǎo)致神經(jīng)卡壓，早期單一的影像學(xué)檢查并不能明確診斷[10]，因此絕大多數(shù)神經(jīng)根疝通常通過(guò)二次開(kāi)放手術(shù)探查才可發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)根疝若不及時(shí)處理，可出現(xiàn)神經(jīng)卡壓導(dǎo)致下肢劇烈疼痛甚至神經(jīng)損傷的可能，所以對(duì)于硬脊膜撕裂在術(shù)中處理就顯得極為重要。國(guó)外報(bào)道了1例通道下椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根疝，患者術(shù)后出現(xiàn)下肢劇烈牽扯痛，但復(fù)查MRI并未發(fā)現(xiàn)明顯髓核再突出，行二次手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢疼痛癥狀由硬脊膜破裂所致的神經(jīng)根疝導(dǎo)致[11]。劉曉強(qiáng)等[7]報(bào)道的21例MED術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂，其中小于0.5 cm的破口予以腦棉局部壓迫，大于0.5 cm的破口改為開(kāi)放手術(shù)，并進(jìn)行術(shù)中硬脊膜縫合。由于PELD手術(shù)常在硬脊膜腹側(cè)進(jìn)行，王曉東[12]等認(rèn)為，腹側(cè)硬脊膜難以顯露的硬脊膜撕裂可不予處理；段小鋒等[13]在硬脊膜撕裂后采用小塊吸收性明膠海綿填壓在損傷處后，局部注入玻璃酸鈉[14]，防止暴露的神經(jīng)根與周圍組織產(chǎn)生摩擦引起神經(jīng)根激惹癥狀[15]。本例患者術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)根疝后，用柔軟的明膠海綿逐步填塞加壓，成功將神經(jīng)根疝回納，并暫時(shí)填堵住神經(jīng)根疝口，但術(shù)后下地后仍出現(xiàn)右下肢放射痛，不排除術(shù)后神經(jīng)根再次疝出的可能，因此囑患者絕對(duì)臥床，期間避免抬腿、咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作，減少神經(jīng)根再次疝出的風(fēng)險(xiǎn)，隨訪治療效果良好。

因此，PELD術(shù)處理腰椎間盤(pán)突出病例時(shí)，個(gè)別病例因局部組織瘢痕黏連、解剖結(jié)構(gòu)不清晰，容易損傷硬脊膜或神經(jīng)根鞘膜導(dǎo)致神經(jīng)根疝出，術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，辨識(shí)清楚解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于PELD術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂的病例，術(shù)中應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)下肢疼痛加重，以及頭痛、頭暈、思維異常等類脊髓高壓綜合征的相關(guān)癥狀[16]，并可嘗試用大量碎塊狀明膠海綿逐步填塞加壓將疝出的神經(jīng)根回納。同時(shí)術(shù)后應(yīng)囑患者1周內(nèi)絕對(duì)臥床，減少直腿抬高、咳嗽等增加神經(jīng)根張力的動(dòng)作，減少術(shù)后神經(jīng)根再次疝出的風(fēng)險(xiǎn)。