楊銳 文藝

（樂山市人民醫(yī)院 四川 樂山 614000）

腦膜瘤屬于顱內(nèi)常見的良性腫瘤，發(fā)病率約占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的13%～26%[1]，居顱內(nèi)腫瘤的第2 位，顱內(nèi)任何部位均可發(fā)生，幕上多見，顱外罕見[2]。而起源于顱內(nèi)正常腦膜且沿鄰近間隙、解剖腔及孔道蔓延者，臨床上稱為顱底溝通性腦膜瘤[3]。由于其發(fā)病率僅占同期腦膜瘤的1%[4]，所以通常需要靠手術(shù)和活組織病理學(xué)方能作出正確診斷。本文由一例經(jīng)手術(shù)和活組織病理證實(shí)的顱底溝通性腦膜瘤所引發(fā)，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，回顧性的分析2012 年9 月—2018 年9 月期間本院經(jīng)手術(shù)和活組織病理證實(shí)的顱底腫瘤65 例的CT 和MRI 的影像表現(xiàn)，旨在加強(qiáng)對(duì)顱底腫瘤的典型病變的認(rèn)識(shí)和理清對(duì)非典型病變的正確診斷思維路線，以期進(jìn)一步提高顱底腫瘤的診斷水平。

1.資料與方法

1.1 病例資料

患者，男，43 歲，主訴：右眼流淚7+月、右眼眶及眼球突出5 天。現(xiàn)病史：患者7 個(gè)多月以前無明顯誘因出現(xiàn)右眼間歇性眼脹伴流淚，視力正常，不伴眼紅、眼痛、頭痛、嘔吐等不適。5 天前患者及家屬發(fā)現(xiàn)其右眶周及眼球向外突出。院外CT 發(fā)現(xiàn)右眼眶異常，性質(zhì)不確定，患者為求進(jìn)一步治療，遂入我院。

實(shí)驗(yàn)室檢查：（—）

患者先后行增強(qiáng)CT 及MRI 檢查，影像表現(xiàn)總結(jié)如下

①右顳部軟組織腫塊，向右眼眶生長；臨近骨質(zhì)呈“蟲噬樣”破壞并見骨膜反應(yīng)，無骨質(zhì)硬化。

②腫塊向顱內(nèi)明顯推擠右顳葉可見“白質(zhì)塌陷征”；部分位于右眼眶肌錐外間隙，向內(nèi)推擠右眼外直肌，眼外肌無增粗，肌錐內(nèi)脂肪清晰。

③CT 平掃腫塊密度較均勻但形態(tài)邊緣欠規(guī)則，CT 增強(qiáng)掃描見腫塊明顯強(qiáng)化；MRI 增強(qiáng)見腫塊鄰近的腦膜部份增厚且強(qiáng)化明顯，并見“腦膜尾征”。

手術(shù)記錄：腫瘤位于前中顱底及顳窩，大小約4.5×4×5cm，質(zhì)地較韌，無包膜，包繞顳肌，臨近骨質(zhì)呈蟲噬樣破壞，蝶骨脊處硬腦膜變韌、變厚。

病理診斷：“幕上”梭形細(xì)胞腫瘤，疑為腦膜瘤，待免疫組化輔助確診。

免疫組化：顱底溝通性腦膜瘤（過渡細(xì)胞型，WHO Ⅰ級(jí)），侵犯顱骨，免疫表型檢測：EMA（+），D2-40（+），E-cad（+），PR（+），Vim（+），GFAP（-），S-100（-），CD34（-），Ki-67（+/1%），P53（+/30%）。

1.2 一般資料

回顧性分析本院2016 年9 月～2018 年9 月期間經(jīng)手術(shù)和活組織病理證實(shí)的顱底腫瘤65 例，其中男性31 例、女性34 例，平均年齡（46.5±19.5）歲。

1.3 方法

CT 檢查使用飛利浦（Brilliance64）或西門子（SOMATOM Perspective 64）掃描，掃描范圍從第1 頸椎水平至顱頂，先平掃后增強(qiáng)，增強(qiáng)時(shí)所使用造影劑為非離子型造影劑碘帕醇（濃度為370mgI/ml），智能團(tuán)注、手動(dòng)觸發(fā)。掃描完成后，將原始數(shù)據(jù)重建并傳至工作站，利用容積顯示（VR）、多平面重組（MPR）及最大密度投影（MIP）等多種技術(shù)，最大化顯示興趣區(qū)情況。

MRI 檢查使用的荷蘭的PHILIPS 1.5T 磁共振機(jī)，頭顱正交線圈，掃描序列包括橫軸位自旋回波T1WI（TR 500ms,TE 25ms）、矢狀位或斜矢狀位、冠狀位T1WI 和快速恢復(fù)自旋回波T2WI（TR 3400ms,TE 102ms）、脂肪抑制技術(shù)T2WI（IR TR/TE 896/80ms），增強(qiáng)掃描造影劑用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）。

2.結(jié)果

2.1 收集的病例中鼻咽癌（27 例）、垂體大腺瘤（17 例）、及神經(jīng)鞘瘤（13 例）明顯多于三叉神經(jīng)瘤（5 例）、顱底脊索瘤（2例）及顱底溝通性腦膜瘤（1 例），腫瘤形態(tài)結(jié)構(gòu)多樣，對(duì)周圍的組織結(jié)構(gòu)或推移、或包埋、或破壞、或順應(yīng)性生長。

2.2 臨床表現(xiàn)有32 例腦功能區(qū)受壓表現(xiàn)，出現(xiàn)不同顱神經(jīng)損害表現(xiàn)者有35 例，且與顱底腫瘤侵犯范圍對(duì)應(yīng)相關(guān)。

2.3 影像表現(xiàn)各異，但垂體大腺瘤、腦膜瘤等少數(shù)腫瘤有特征性影像表現(xiàn)。

3.討論

顱底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖腔（孔）及間隙多。前顱窩通過篩孔與鼻腔相通；中顱窩通過眶上裂及視神經(jīng)孔與眼眶相通；后顱窩通過頸靜脈孔與鼻咽部相通，通過枕骨大孔與椎管相通[5]，且顱底腫瘤來源多種，這就決定了發(fā)生于顱底腫瘤的多樣性，它是周圍組織結(jié)構(gòu)和腫瘤自身生長特點(diǎn)共同塑形的結(jié)果。

顱底溝通型腦膜瘤發(fā)病率低，累及范圍廣，跨度大，無典型臨床體征及癥狀, 早期檢出率低，臨床治療難度較大[6]，依腫瘤侵犯位置及區(qū)域，其臨床表現(xiàn)各異[7]。其確診需要手術(shù)和活組織病理學(xué)檢查，但其影像表現(xiàn)具有一定特征性，如果采用多種影像檢查手段，清晰顯示病變特征性結(jié)構(gòu)后，常可以縮小診斷范圍。

鼻咽癌較為常見，發(fā)生部位部位較為有特點(diǎn)，本文27 例分別發(fā)生于鼻咽頂部、頂后壁和側(cè)壁。單純就鼻咽癌的檢查效果而言MRI 高于CT 檢查，它更能清晰顯示鼻咽癌侵犯區(qū)域以及周圍淋巴結(jié)受侵情況，能為臨床治療方式的選擇和預(yù)后判斷提供更為充分的依據(jù)[8]。

垂體大腺瘤根據(jù)其特點(diǎn)的發(fā)生部位、影像表現(xiàn)和臨床癥狀診斷不難，但影像診斷應(yīng)特別注意卒中的密度或信號(hào)，本文收集的17 例病例中就發(fā)現(xiàn)有10 例卒中出血；還發(fā)現(xiàn)有6例大腺瘤經(jīng)鞍底生長突入蝶竇、篩竇，海綿竇受侵犯但頸內(nèi)動(dòng)脈未見明顯壓迫，亦未產(chǎn)生顱神經(jīng)癥狀，這與文獻(xiàn)描述相符[9]。

神經(jīng)鞘瘤生長緩慢，多數(shù)見囊變和鈣化，本文收集的13 例中有9 例可見囊變或鈣化，實(shí)體部分T1WI 和T2WI 多呈等或稍低信號(hào)，組織學(xué)分類與顱內(nèi)腦膜瘤相似，尤其與顱眶溝通型腦膜瘤鑒別較困難[10]。

三叉神經(jīng)瘤及顱底脊索瘤病例均很少，三叉神經(jīng)瘤在臨床上多有三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)，且其發(fā)生部位、沿神經(jīng)生長走行和跨中后顱窩分布比較有特點(diǎn)。而顱底脊索瘤則可見骨質(zhì)廣泛破壞且以腫塊為中心向兩側(cè)發(fā)展，骨質(zhì)破壞以斜坡為中心，腫瘤信號(hào)混雜，多伴有囊變和出血。

顱底腫瘤結(jié)構(gòu)復(fù)雜，來源多樣，部份病變較為疑難和少見，在日常實(shí)際工作中診斷有限，經(jīng)驗(yàn)不足容易誤診，對(duì)這類病變，應(yīng)該找準(zhǔn)其自身的特點(diǎn)，分析其與周圍組織結(jié)構(gòu)的互動(dòng)關(guān)系，用綜合的影像學(xué)檢查手段收集資料，并建立正確的影像診斷思維路線：全面觀察、精準(zhǔn)定位，鑒別病變特點(diǎn)，盡可能定性或結(jié)合臨床資料縮小診斷范圍。并且對(duì)于這類病變的報(bào)告書寫更要慎重和要有全局觀，要時(shí)刻記住報(bào)告所描述的和結(jié)論均可能對(duì)患者的治療和預(yù)后產(chǎn)生相應(yīng)影響。只有這樣才能使我們對(duì)病變有較全面的了解和認(rèn)識(shí)，對(duì)患者有切實(shí)的幫助，并有助于提高自身的診斷水平和素養(yǎng)。