高月 鄒永蓉 黃正林 陳偉 梅林 唐文秀（雅安市人民醫(yī)院 四川 雅安 625000）

在香港兒童醫(yī)健基金會(huì)的幫助下，2011—2012 年開(kāi)展了《雅安市新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目》工作。為證實(shí)新指南復(fù)蘇流程在培訓(xùn)中的普及教學(xué)效果，并分析該種新指南復(fù)蘇流程是否更為優(yōu)越，現(xiàn)對(duì)我院2009—2015 年間的新生兒復(fù)蘇情況進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)對(duì)比新舊復(fù)蘇流程的具體效果，探討培訓(xùn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)及新指南復(fù)蘇流程的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1.資料和方法

1.1 一般資料

2009 年1 月—2015 年12 月，由本院以及外院轉(zhuǎn)入我院NICU 的1038 例新生兒窒息患兒為研究對(duì)象，其中男598 例，女440 例，體質(zhì)量850 ～4400g，平均體重（3850±850）g，胎齡27 ～42 周，平均胎齡（39.54±3.56）周。2009 年1 月—2011年6 月采用舊的復(fù)蘇流程共計(jì)368 例為對(duì)照組，2011 年7 月—2015 年12 月采用新指南復(fù)蘇流程670 例為研究組。

資料的獲取及收集方法：所有入選窒息兒臨床資料均為兒科醫(yī)生或護(hù)理人員完成記錄，包括但不限于復(fù)蘇步驟、復(fù)蘇用藥及Apgar 評(píng)分等。每例新生兒資料應(yīng)做3 份備份，其中1 份復(fù)蘇記錄隨患兒轉(zhuǎn)診，按照2007 年《新生兒窒息復(fù)蘇指南》為標(biāo)準(zhǔn)[1]，對(duì)1038 例窒息復(fù)蘇情況進(jìn)行回顧分析。

1.2 方法

回顧性分析納入研究的1038 例窒息患兒復(fù)蘇情況，其中對(duì)照組使用傳統(tǒng)的舊復(fù)蘇流程干預(yù)。研究組患兒按照新復(fù)蘇流程進(jìn)行干預(yù)，復(fù)蘇操作人員為全市36 所市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及私人醫(yī)院的產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)人員，共計(jì)約198 人，以2007 年《新生兒窒息復(fù)蘇指南》為理論授課。培訓(xùn)方法為理論授課與實(shí)際操作相結(jié)合，以案例模擬與參與式反饋方式進(jìn)行。

主要如下：（1）派出高年資產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員至上海兒童醫(yī)學(xué)中心接受為期一周的新生兒復(fù)蘇專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。（2）在行政干預(yù)下集中各醫(yī)院婦產(chǎn)科及兒科主任進(jìn)行理論培訓(xùn)及組織發(fā)動(dòng)；（3）對(duì)全市所有產(chǎn)兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)分7 批，每批不超過(guò)30 人，每批為期兩天，進(jìn)行新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)。（4）配備復(fù)蘇模具，采取個(gè)人分解操作、團(tuán)隊(duì)配合練習(xí)、案例模擬訓(xùn)練循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，贈(zèng)送復(fù)蘇囊，確保其可以開(kāi)展新法復(fù)蘇。（5）確保學(xué)員對(duì)基礎(chǔ)復(fù)蘇流程熟練掌握后，開(kāi)展針對(duì)性的氣囊、面罩復(fù)蘇囊、氣管插管、胸外按壓的訓(xùn)練，對(duì)于部分學(xué)員可以一對(duì)一、手把手完成教學(xué)，確保其熟練掌握復(fù)蘇流程中的每個(gè)操作要點(diǎn)[2]。在教學(xué)中要完善考核制度，強(qiáng)調(diào)學(xué)員間的協(xié)作。

1.3 觀察指標(biāo)

新生兒窒息及新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用新生兒學(xué)》第4 版診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒出生后呼吸功能難以正常建立，全身多臟器由于氧氣缺乏發(fā)生損傷，以Apgar 評(píng)分為指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，Apgar 評(píng)分0 ～3 分為重度窒息，4 ～7 分為輕度窒息。新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）嚴(yán)重程度分為輕度、中度及重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 新生兒窒息發(fā)生率對(duì)比

在全市范圍對(duì)產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)人員198 人進(jìn)行了強(qiáng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)后雅安市新生兒窒息發(fā)生率由5.7%下降到2.1%，窒息發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 培訓(xùn)前后不同時(shí)間規(guī)范復(fù)蘇情況進(jìn)行對(duì)比

培訓(xùn)后規(guī)范復(fù)蘇占比顯著高于培訓(xùn)前，P ＜0.05；插管按壓、按壓用藥操作順序研究組占比顯著低于對(duì)照組，P ＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 復(fù)蘇培訓(xùn)前后復(fù)蘇規(guī)范情況分析[n（%）]

2.3 培訓(xùn)前后新生兒窒息、HIE 發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸情況對(duì)比

給予新法復(fù)蘇培訓(xùn)后，新生兒窒息的程度減輕，新生兒腦病的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度明顯減輕，新生兒轉(zhuǎn)歸較對(duì)照組明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 1038 例新生兒窒息的程度、HIE、轉(zhuǎn)歸情況

3.討論

新生兒窒息是圍產(chǎn)兒死亡和兒童傷殘的主要原因之一，大量研究證實(shí)，新生兒窒息并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與窒息程度無(wú)顯著相關(guān)，但與缺血缺氧的時(shí)間正相關(guān)，因此及時(shí)、有效的進(jìn)行新生兒復(fù)蘇是減少新生兒致殘率和死亡率的關(guān)鍵[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)中注意發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)者存在的問(wèn)題，及時(shí)糾正并將此作為復(fù)訓(xùn)的要點(diǎn)。培訓(xùn)復(fù)蘇的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)用復(fù)蘇流程按照新生兒復(fù)蘇指南流程圖進(jìn)行，在正確流程的基礎(chǔ)上強(qiáng)化操作技術(shù)。apgar 評(píng)分可以作為評(píng)價(jià)窒息嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果的手段，但不能完全指導(dǎo)復(fù)蘇[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，在窒息復(fù)蘇中主要存在以下問(wèn)題：（1）復(fù)蘇順序錯(cuò)誤：本研究結(jié)果顯示，未開(kāi)展培訓(xùn)的對(duì)照組患者插管按壓、按壓用藥的錯(cuò)誤操作分別占比18.21%、13.32%，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，研究組患者錯(cuò)誤操作總占比僅為4.48%。雖然培訓(xùn)后醫(yī)護(hù)人員的氣管插管技術(shù)熟練程度有一定提高，但仍會(huì)出現(xiàn)少數(shù)錯(cuò)誤，分析原因可能為以往的操作中并未對(duì)心臟按壓前的氣管插管進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，以至出現(xiàn)對(duì)正確操作流程認(rèn)識(shí)不到位的情況。在未來(lái)的臨床操作中要更加強(qiáng)調(diào)ABCD 原則的應(yīng)用，即使患者心率較慢或者無(wú)心跳情況，也要立刻進(jìn)行氣管插管并進(jìn)行人工正壓通氣，隨后再進(jìn)行心臟按壓。（2）球囊正壓通氣技術(shù)：大部分能掌握，但操作的標(biāo)準(zhǔn)化仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，球囊正壓通氣是最簡(jiǎn)單、有效的措施。（3）氣管插管：氣管插管是新生兒窒息復(fù)蘇中的關(guān)鍵性緩解，因此在培訓(xùn)中，應(yīng)該著重強(qiáng)化氣管插管技術(shù)的培訓(xùn)。（4）產(chǎn)、兒科密切合作：全市高危孕產(chǎn)婦基本于我院分娩，我院兒科醫(yī)生進(jìn)駐產(chǎn)科，實(shí)行每一位產(chǎn)婦守產(chǎn)制度，兒科醫(yī)生參與新生兒搶救、治療與隨訪，顯著控制了新生兒的窒息發(fā)生情況，有效提高了圍生期窒息新生兒的搶救成功率，使新生兒HIE 發(fā)生率顯著降低，從9.51%降低至4.63%，且研究組不存在重度HIE 情況。

綜上所述，經(jīng)過(guò)強(qiáng)化培訓(xùn)后規(guī)范窒息復(fù)蘇率雖明顯提高，但仍不十分令人滿意，提示未來(lái)的新生兒窒息復(fù)蘇工作還有很長(zhǎng)的路要走，必須長(zhǎng)期保持高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，不斷強(qiáng)化復(fù)蘇流程，改進(jìn)不足之處。