邱曉園 吳峰芬 劉海燕

（龍泉市人民醫(yī)院六病區(qū)腎內(nèi)科 浙江 龍泉 323700）

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）是指各種因素導(dǎo)致的慢性腎臟結(jié)構(gòu)損傷及功能障礙而引發(fā)的一種臨床綜合征。目前多數(shù)CKD 患者還無法達(dá)到痊愈，但通過積極的綜合治療及護理干預(yù)可有效控制疾病發(fā)展。因此，針對像我市這種貧困地區(qū)，如何做好CKD 患者的管理對延緩腎衰進(jìn)展、促進(jìn)患者就診具有重要意義。三師共管模式是一種將?？漆t(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)師和社區(qū)健康管理師資源整合共同用于一類患者的一種管理模式；本研究針對我市具體情況，將三師共管模式應(yīng)用于CKD 患者管理中，旨在在我市農(nóng)村CKD 患者中建立并完善三師共管模式，尋找最佳適合農(nóng)村CKD 患者的管理模式，并將其推廣到向周邊縣市。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016 年1 月—2019 年3 月在龍泉市安仁衛(wèi)生服務(wù)中心、城東衛(wèi)生服務(wù)中心體檢且通過農(nóng)村醫(yī)保健康體檢篩查出的100 例3 期以上CKD 患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均確診為CKD（3 期-5 期），所有患者知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前已經(jīng)接受過腎臟替代治療者，合并急性腎損傷等其他影響腎功能疾病者，惡性腫瘤患者,入組前3 個月內(nèi)接受過影響本研究結(jié)果治療者，不能配合完成研究者。按照隨機分配的原則將所有患者分為三師共管組（50 例）和常規(guī)組（50例），兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計分析，差異不顯著（P ＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組確診后接受常規(guī)西醫(yī)治療及護理，控制飲食并進(jìn)行健康教育。三師共管組在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用三師共管護理模式，腎臟病?？漆t(yī)師進(jìn)行疾病確診，建立患者檔案庫，社區(qū)全科醫(yī)師和健管師共同完成健康宣教及針對基礎(chǔ)疾病的進(jìn)行宣教；具體如下：（1）詳細(xì)了解患者基本情況，計算標(biāo)準(zhǔn)體重，評估營養(yǎng)情況；（2）為患者建立檔案，記錄患者的基本信息、基礎(chǔ)疾病、首診實驗室檢驗結(jié)果、用藥情況和首次開展的教育內(nèi)容，發(fā)放關(guān)于CKD 的資料（書籍、宣傳冊、血壓登記本）；（3）糾正不良生活、飲食方式，通過分析患者24 h 飲食為其制定飲食方案并在實行中不斷進(jìn)行合理性分析并作出相應(yīng)調(diào)整；特別是合并基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿。┑幕颊邞?yīng)制定個體化飲食方案；（4）每3 個月開展一次CKD 患者教育會，對正確測量血壓、疾病常用藥物講解及用藥指導(dǎo)、如何正確干預(yù)基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥等；（5）制定門診隨訪時間：CKD 3 期、CKD 4 期、CKD 5 期患者隨訪周期分別為3 個月、2 個月和1個月，隨訪內(nèi)容包括復(fù)查生化指標(biāo)、血常規(guī)、尿常規(guī)，復(fù)查血壓、身高、體重、皮脂厚度等指標(biāo)；根據(jù)患者的飲食記錄和運動情況進(jìn)行評估并給予指導(dǎo)和調(diào)整，同時，囑咐患者控制合并癥，門診隨訪空隙對患者進(jìn)行不定期的進(jìn)行電話隨訪，同時囑患者如有不適隨訪就診。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)半年后對兩組干預(yù)前后腎小球濾過率（eGFR）、尿素氮及護理滿意度進(jìn)行對比分析。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

護理滿意度采用我院自制量表進(jìn)行評價，滿分100 分，得分與護理滿意度呈正比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗；計量資料采用t 檢驗；P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

干預(yù)前兩組eGFR、血清尿酸比較差異不顯著（P ＞0.05），經(jīng)干預(yù)兩組患者eGFR、尿素氮均得到顯著改善（P ＜0.05），且干預(yù)后三師共管組顯著優(yōu)于常規(guī)組（P ＜0.05）；三師共管組護理滿意度現(xiàn)在高于常規(guī)組（91.5±3.4 vs. 78.6±7.6，t=10.9558，P ＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者eGFR、血清尿酸比較結(jié)果（）

表1 干預(yù)前后兩組患者eGFR、血清尿酸比較結(jié)果（）

組別 例數(shù) eGFR[ml/（min·1.73m2）] 尿素氮（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)后三師共管組 50 51.6±1.2 61.2±1.0 16.3±1.8 14.1±0.8常規(guī)組 50 51.2±1.0 55.6±2.1 16.1±2.6 14.9±1.5 t- 1.8107 17.0245 0.4472 3.3276 P- ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.討論

三師共管模式是從我國醫(yī)療國情出發(fā)，建立“大醫(yī)院?？漆t(yī)生+基層家庭全科醫(yī)生+健康管理師”共同服務(wù)的醫(yī)療模式[1]；該模式中疾病診斷和治療方案的制定由?？漆t(yī)生完成，在診治過程中，基層全科醫(yī)師全程參與，可學(xué)習(xí)、積累經(jīng)驗；治療方案的執(zhí)行、監(jiān)督執(zhí)行工作由全科醫(yī)師完成，疾病管理及行為干預(yù)和健康教育等則由健康管理師完成；三方協(xié)同，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向基層“雙下沉”，打造“醫(yī)防融合、防治結(jié)合”的大醫(yī)院-基層醫(yī)療共同體。目前，該模式已在廈門慢性病防治中得到應(yīng)用并已初見成效[2]。

本研究結(jié)果顯示：三師共管模式用于CKD 管理中效果顯著，且護理滿意度高，值得臨床借鑒。